Заживление раны методом вторичного натяжения

Заживление ран вторичным натяжением

Заживление вторичным натяжением (per secundam inten-tionem), заживление через нагноение (или заживление посредством гранулирования — per granulationem) наблюдается обычно при обширных ранениях, сопровождающихся размозжением и омертвением тканей, образующих края раны, проникновением в рану инородных тел, разнообразных микробов.

На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отек краев раны, быстро появляются признаки демаркационного гнойного воспаления на границе с мертвой тканью, расплавление мертвых масс. В течение некоторого срока (5—6 дней) происходит отторжение мертвых масс (вторичное очищение раны) ив краях раны начинает развиваться грануляционная ткань.

По ходу раневого процесса при заживлении вторичным натяжением происходит смена тканевых реакций.

Однако в периоде вторичного очищения раны, освобождения ее от продуктов распада на смену катаболических процессов постепенно приходят анаболические, отображающие как смену клеточных форм в зоне восстановления тканей, так и их пластическую активность. Уже в процессе вторичного очищения в краях раны на смену полинуклеарных лейкоцитов.

На 5—7-й день после ранения приходят моноциты крови, быстро трансформирующиеся в макрофаги. Им принадлежит основная роль в процессах фагоцитоза, их цитоплазма богата лизосомами, усиливается активность гидролитических процессов, появляются лаброциты, выделяющие медиаторы воспаления и стимулирующие пролиферативные процессы.

Отмечается высокая митотическая активность эндотелиальных и адвентициальных клеток мелких сосудов, постепенно увеличивается число активированных фибробластов, в краях раны в направлении ее просвета, выполненного свертками крови, начинают расти капилляры, как кровеносные, так и поздние лимфатические, и нервные волокна. Развивается грануляционная ткань, составляющая важнейшее звено в заполнении образованного раной дефекта, и в процессах ее заживления.

«Патологическая анатомия», А.И.Струков

Источник: https://www.medchitalka.ru/patologicheskaya_anatomiya/kompensatorno-prisposobitelnye_processy/17688.html

Виды заживления ран. Течение раневого процесса

содержание   ..  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  ..

Заживление раны.

а) фаза сосудистых изменений (В ответ на травму развивается спазм сосудов, который сменяется их расширением и тромбированием. Плазма выходит во внеклеточное пространство, клетки крови проходят через капиллярную стенку и направляются к месту повреждения, развивается ацидоз, задержка воды, отёк тканей. Отёк и лейкоцитарная инфильтрация подготавливают рану к очищению);

б) фаза очищения раны от некроза (Нейтрофилы фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани (внеклеточный протеолиз), выделяют медиаторы воспаления. Макрофаги осуществляют протеолиз, фагоцитоз, участвуют в первичном иммунном ответе. При неосложненном течении, к 5 – 6 суткам воспаление купируется).

Происходит усиление синтеза основного вещества, коллагеновых волокон фибробластами и образование капилляров (т.е. образование грануляций). Содержание воды в тканях уменьшается.

Синтетическая активность фибробластов прекращается и происходит укрепление образующегося рубца путём построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между пучками коллагена.

Клетки эпителия мигрируют от краёв раны на её поверхность, закрывая раневой дефект и создавая барьер для микроорганизмов. Рубец сокращается в размерах (ретракция). Нарастает прочность рубца.

Формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубец бледнеет.

 а) фаза гидратации

(соответствует фазе воспаления по классификации М. И. Кузина);

б) фаза дегидратации

(соответствует фазе регенерации и фазе реорганизации рубца).

Заживление первичным натяжением.

Заживление происходит в короткие сроки (6 – 8 суток) сращением краёв раны (обычно операционной) без видимой промежуточной ткани т.е. линейным рубцом если:

Фаза воспаления не выражена. В зону повреждения с плазмой попадает фибриноген и в виде фибрина выпадает в ране, склеивая её края. Начиная с 3 – 4 суток между стенками раны образуются соединительнотканные сращения за счёт замещения фибрина коллагеновыми волокнами образуемых фибробластами и прорастания капилляров. Одновременно с краёв раны нарастает эпителий.

Заживление под струпом

При поверхностных повреждениях, которые не затрагивают все слои кожи, образуется струп, состоящий из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции заживление происходит за несколько дней, т.к. под струпом эпителий быстро распространяется на всю поверхность раны.

Заживление вторичным натяжением

Заживление ран происходит длительно, обычно через нагноение, и обязательно с образованием грануляций, если имеется:

Явления воспаления выражены значительно. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина (механическая защита). Постепенно фибробласты и капилляры пронизывают слой фибрина в виде «сосудистого дерева», образуя грануляции.

до тех пор, пока не будет заполнен весь дефект. В период заполнения раны грануляциями эпителизация по краям незначительна, но к моменту заполнения дефекта образование эпителия спонтанно ускоряется.

Грануляционная ткань постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань т.е. – формируется рубец.

Лечение ран

Цель – восстановление первоначальной формы и функции повреждённого органа и тканей в кратчайшие сроки.

Этому способствуют: обеспечение полного покоя повреждённой области (иммобилизация двух соседних суставов), предотвращение вторичного инфицирования (наложение асептических повязок), удаление первично попавших в рану возбудителей инфекции (хирургическая обработка), удаление некроза и инородных тел (туалет раны), обеспечение достаточного белкового питания.

Во время операции:

В послеоперационном периоде:

Туалет раны – позволяет существенно уменьшить количество бактерий в ране (на 80 – 90%), и производится при любой перевязке, оказании первой врачебной помощи, а также во всех случаях, когда невозможно произвести первичную хирургическую обработку.

1. Очищение кожи вокруг раны:

2. Очищение раневой поверхности:

Первичная хирургическая обработка (ПХО) – это операция, которая проводится с соблюдением всех принципов асептики и с применением адекватного обезболивания.

Противопоказания – признаки развития инфекции, терминальное состояние, шок.

ПХО не подлежат:

– поверхностные раны и ссадины;

– множественные поверхностные колотые, резаные без признаков кровотечения;

– небольшие раны с расхождением краёв менее 10 мм;

– мелкие множественные раны без повреждения глубоко расположенных тканей (дробовое ранение и др.);

– сквозные пулевые ранения мягких тканей имеющие точечные входное и выходное отверстия, без гематом.

Этапы операции

Рассечение раны и ревизия раневого канала.

Проводятся под контролем глаза, для выявления характера полученных повреждений.

Иссечение краёв, стенок и дна раны.

Проводится в пределах здоровых тканей единым блоком отступя 0,5 – 2,0 см от края раны. Загрязнённые раны, содержащие большое количество нежизнеспособных тканей, раны нижних конечностей иссекают максимально широко.

Нельзя иссекать дно и стенки раны, если они представлены жизненно важными анатомическими структурами (крупные сосуды, нервные стволы, ткань головного мозга и т.д.). Нельзя иссекать раны на лице, пальцах кистей и стоп.

Гемостаз.

Необходимо помнить о том, что кровь является питательной средой для микроорганизмов.

Восстановление анатомической целостности органов и тканей.

Этот этап выполняется в полном объёме (шов сосудов, нервов, сухожилий) при наличии соответствующей квалификации хирурга и условий для его работы.

Ушивание раны.

а) наглухо (редко) – если рана резаная, отсутствуют видимые загрязнения, находится на верхних конечностях, туловище, шее;

 б) с дренированием раны (наиболее частое завершение операции) – во всех случаях, когда сохраняется риск развития инфекции;

в) рану не зашивают если она:

Виды швов.

Первичные швы – накладывают сразу после завершения операции.

Первично-отсроченные швы – накладывают до развития грануляционной ткани (1 – 5 сутки).

Вторичные швы – накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением.

а) ранние вторичные швы накладывают на 6 – 21 сутки,

б) поздние вторичные швы накладывают после 21 суток, в асептических условиях после иссечения рубцовых краёв раны.

содержание   ..  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  ..

Источник: https://www.zinref.ru/000_uchebniki/01300hirurgia/000_Obsch_khirurgia_uch_posobie_gluhov_2008/048.htm

Лечение ран на разных стадиях раневого процесса (общее представление о дифференцированном лечении ран)

Для эффективного заживления любых ран, их лечение должно быть исключительно дифференцированным и зависеть от стадии раневого процесса. Ведь на каждой стадии рана имеет свои особенности и специфические потребности, которые дифференцированное лечение как раз и должно удовлетворять. Именно такая тактика позволяет добиться скорейшего заживления раны.

Организм является сложнейшей биологической системой, которая обладает естественной способностью к регенерации. Одним из показательных доказательств существования механизма самовосстановления является заживление раны.

Каждая рана имеет естественный репаративный потенциал, который представлен в виде четкого, давно изученного исследователями, стадийного механизма заживления, основанного на физиологических процессах.

То есть, если при лечении раны мероприятия и препараты будут способствовать физиологическому течению стадийного раневого процесса, рана заживет в кратчайшие сроки.

Именно учет физиологии раневого процесса и есть самым главным условием эффективного лечения ран.

Как известно, заживление раны может проходить путем первичного и вторичного натяжения.

В первом случае за счет прилегания краев раны, ее линейности и минимальной площади раневой поверхности рана, как правило, заживает быстро и без воспаления.

В случае же обширных ран, при несмыкании краев раны и наличии участков некроза тканей заживление происходит путем вторичного натяжения. Именно при ведении таких ран, заживающих вторичным натяжением, следует крайне тщательно учитывать стадию раневого процесса, осуществляя дифференцированное лечение.

Лечение ран: стадии течения раневого процесса

Независимо от типа раны и степени повреждения тканей, раневой процесс проходит три физиологические стадии заживления в соответствии с морфологическими изменениями на уровне клеток и тканей. Еще Н.И. Пирогов выделил 3 стадии. Сегодня же чаще всего используется подход М.И. Кузина к стадийности раневого процесса.

Стадия 1. Стадия экссудации (сосудистой реакции и воспаления)

Рана на стадии экссудации характеризуется перифокальным отеком, незначительной гиперемией и специфическим отделяемым.

На стадии экссудации все физиологические процессы нацелены на отделение поврежденных тканей, которые уже не подлежат восстановлению и потенциально могут стать источником инфицирования и интоксикации.

Таким образом, воспалительный процесс на стадии экссудации способствует удалению мертвых тканей и очищению раны.

Все процессы в ране на этой стадии обусловлены активацией сложных ферментативно-катализаторных систем (калликреин-кинина, фактора Хагемана, фибриногена, С-реактивного белка, простагландинов, биогенных аминов и пр.)

Если на любой из стадий раневого процесса происходит присоединение инфекции, отделяемого становится больше, и оно приобретает вид, цвет и запах, характерные для определенного вида микроорганизмов.

Стадия 2. Стадия пролиферации (регенерации)

В идеальных условиях при заживлении раны первичным натяжением стадия пролиферации (в частности, синтез клетками коллагена) начинается уже на второй день.

При заживлении раны вторичным натяжением, на стадии регенерации на наиболее очистившихся участках начинают появляться очажки деления клеток – грануляционная ткань. Обычно они бледно-розового цвета, влажные, легко травмирующиеся и поэтому требующие защиты от повреждающих факторов.

Отделяемое из раны на стадии регенерации скудное, серозно-геморрагическое, а при малейшей травматизации грануляционной ткани отделяемое становится геморрагическим.

Стадия 3. Стадия эпителизации (стадия дифференцирования)

Иногда стадию эпителизации называют стадией формирования шрама или окончательного заживления, а также стадией образования и реорганизации рубца. Отделяемое уже отсутствует или практически отсутствует, рана сухая. Отделяемое может возникнуть в случае травматизации раны, а также при присоединении инфекции.

Дополнительно следует учитывать, что раневой процесс в одной и той же ране (особенно если она имеет большую площадь) практически всегда характеризуется одномоментной полистадийностью.

То есть, стадии обычно плавно переходят от одной к другой, и не всегда можно во время такого перехода четко сказать, на какой стадии находится рана.

Ведь иногда на одних участках рана находится в одной стадии, а на других – в другой.

Чаще всего эпителизация начинается по краям раны или с зоны так называемых островков эпителизации. При этом остальная часть раны может находиться в стадии пролиферации.

Также нередко очищение раны происходит не одновременно по всей поверхности. В некоторых случаях края раны очищаются медленнее, чем центральная часть, если по краю осталось больше поврежденных тканей. Поэтому и дифференцированное лечение раны должно учитывать возможность наличия сразу нескольких стадий заживления одной раны, и не тормозить прогресс.

Лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса: выбор препарата в оптимальной лекарственной форме

Чтобы понимать, каким образом медицинское сопровождение раны может быть максимально физиологичным, стимулирующим естественные процессы заживления раны, надо представлять суть изменений, происходящих на разных стадиях раневого процесса.

Так, хотя мы и говорим о стадии экссудации как о первом этапе заживления раны, она, по сути, является стадией распада (некроза) тканей, для которой свойственно воспаление.

Каковы же потребности раны на стадии экссудации?

• Предупреждение высыхания поверхности раны.
• Возможность свободного выделения экссудата.
• Улучшение трофики раны для предупреждения усиленного некроза.
• Стимуляция начала формирования грануляционной ткани (перехода на вторую стадию).
• Механическая помощь в удалении некротизированных тканей.
• Предупреждение проникновения инфекции внутрь раны.

Механическое удаление некротизированных тканей и предупреждение проникновения инфекции достигается первичной хирургической обработкой раны и, в дальнейшем, частыми перевязками с применением стерильного перевязочного материала и промываниями раны и антисептиков. Остальные потребности раны могут быть удовлетворены только путем применения наиболее эффективного на этой стадии препарата для местного лечения раны.

Требования к препарату для местного лечения ран на ранней стадии довольно просты. Препарат должен иметь гидрофильную основу, длительно удерживать влагу и быть удобным в применении.

К лекарственным формам, отвечающим данным требованиям, относятся растворы и гели. Растворы, к сожалению, не способны долго удерживать влагу, поэтому при применении растворов надо делать перевязки каждые 1,5-2ч.

То есть, они не очень удобны в применении.

На второй стадии (пролиферации) по мере очищения раны начинается образование новой ткани, на основе которой и начинается заживление. Эта новая, грануляционная, ткань очень чувствительна к повреждениям и нарушению трофики. Она может регрессировать и даже разрушаться.

Поэтому при ведении раны ее надо максимально защищать.

Для этого на островки грануляционной ткани и на края раны, где также идут наиболее интенсивные процессы пролиферации, следует наносить препарат с тем же трофическим действием, стимулирующим синтез коллагена и деление клеток, но уже на мазевой основе.

По мере прогрессирования второй стадии раневого процесса, все большая и большая часть поверхности раны должна обрабатываться с применением мази.

И в результате, когда рана станет сухой и значительно уменьшится в размерах за счет краевой эпителизации, надо полностью перейти к применению мази.

Благодаря созданию жировой пленки на поверхности участков эпителизации, мазь защитит молодые клетки кожи от пересыхания и обеспечит им большую устойчивость к факторам внешней среды.

В этой стадии также важно стимулировать разрешенную двигательную активность пациента: данная тактика оправдана тем, что активизация больного также усиливает кровообращение в области раны, что улучшает процессы заживления.

Поэтому при больших чистых раневых поверхностях на второй-третьей стадии нередко прибегают к аутопересадке кожи, что позволит получить новые, дополнительные, участки эпителизации раны и ускорить ее полное заживление.

Лечение ран: дифференцированное применение ранозаживляющих препаратов для местного лечения неинфицированных ран на разных стадиях раневого процесса

Порой лечение ран является длительным процессом. Продолжительность заживления (и, соответственно, курса лечения) зависит от характера раны, ее площади, состояния организма, инфицированности раны и прочих факторов. Поэтому при ведении раны врач должен постоянно анализировать, на какой стадии раневого процесса она находится в данный момент.

Так, если в процессе заживления возник регресс, следует прекратить применение мази и опять вернуться к назначению, допустим, гелевых форм лекарственных препаратов и ждать очищения раны и появления новых грануляций. При появлении же сухих участков, напротив, необходимо обрабатывать их мазями.

Дифференцированное лечение ран является одним из главных условий их заживления. А правильный выбор препаратов для лечения ран непосредственно обеспечивает скорейшее заживление раны.

Лечение ран: дифференцированное применение ранозаживляющих препаратов для местного лечения неинфицированных ран на разных стадиях раневого процесса

Лекарственное соединение	На какой стадии раневого процесса применяется	Форма выпуска	Удобство применения	Особенности
1. Ацербин	1, 2, 3	Раствор	–	Универсальность
Мазь	+
2. Гемодериват крови молочных телят	1, 2, 3	Гель, мазь	+	Универсальность
3. Гиалуронат цинка	2	Раствор	–	Применение ограничено стадией раны
Гель	+
4.Декспантенол	1, 3	Мазь, крем, аэрозоль	+	Применение ограничено стадией раны
5.Декспантенол с мирамистином	1	Гель	+	Применение ограничено стадией раны
6.Декспантенол с хлоргексидина биглюконатом	2	Крем	+	Применение ограничено стадией раны
7. Карипазим	2	Порошок для приготовления раствора ex tempore	–	Применение ограничено стадией раны
8. Эбермин	2, 3	Мазь	+	Применение ограничено стадией раны

Примечание. При лечении неинфицированных ран на первых двух стадиях раневого процесса перед применением местных средств рану следует промывать водным раствором одного из антисептиков для профилактики инфицирования. Кроме того, кожу вокруг раны в начале каждой перевязки обрабатывают спиртовым раствором антисептиков.

Солкосерил мазь

Быстрое заживление рубцов

Действующее вещество:

Гемодериват, мазевая основа.

Показания:

• Венозные язвы
• Ожоги
• Травмы
• Обморожения

Солкосерил желе

Быстрое заживление без рубцов

Действующее вещество:

Гемодериват, гидрофильная основа.

Показания:

• На этапе мокнутия для лечения эрозий, язв, различного происхождения, в том числе и лучевых
• Пролежни, ожоги
• Трофические язвы атеросклеротического и/или диабетического происхождения

Источник: https://medstrana.com/articles/2519

Виды заживления ран

Раны заживают первичным или вторичным натяжением и под струпом. 

Заживление ран первичным натяжением

Этот вид заживления ран характеризуется слабыми признаками воспаления и отсутствием нагноения. Края и стенки раны срастаются без образования большого количества рубцовой ткани. Весь процесс заживления ран первичным натяжением длится 6—8 дней.

На месте зажившей раны остается небольшой рубец, который вначале имеет розовый цвет, а затем становится более светлым.

Такие условия наблюдают в операционных ранах и в некоторых свежих инфицированных ранах после хирургической обработки. 

Заживление ран вторичным натяжением

При этом виде заживления ран первоначально в ране развивается грануляционная ткань, которая заполняет постепенно всю раневую полость. В дальнейшем грануляционная ткань превращается в рубцовую соединительную ткань, которая и покрывается снаружи эпителием.

Все эти процессы протекают на фоне выраженного воспаления, и сопровождаются нагноением, возникающим вследствие первичного или вторичного инфицирования раны.

Вторичным натяжением заживают раны в следующих случаях:

• когда имеется большая раневая полость и расхождение краев раны;
• если рана содержит сгустки крови, инородные тела и мертвые ткани;
• при развитии гнойной инфекции в ране;
• когда понижены общие защитные силы организма и процессы регенерации тканей (истощение организма, гиповитаминоз, нарушение обмена веществ).

Развивающаяся в ране грануляционная ткань имеет важное биологическое значение. Она является механическим и физиологическим барьером, препятствующим распространению микробов из раны в окружающие ткани, всасыванию в организм ядовитых продуктов тканевого распада, микробов и токсинов.

Грануляционная ткань выделяет раневой секрет, механически очищающий рану и обладающий бактерицидным действием. С помощью грануляционной ткани происходят отграничение (демаркация) мертвых тканей от живых и заполнение раневой полости или дефекта тканей.

Этими защитными свойствами обладает только неповрежденная грануляционная ткань. Все случайные раны, как правило, содержат различные патогенные и непатогенные микробы. Однако клиническое проявление жизнедеятельности последних бывает неодинаковым, что зависит от патогенности микробов, состояния раны, иммунобиологических свойств организма и ряда других условий. 

Заживление ран под струпом

При этом виде заживления поверхностные раны, ссадины, царапины, пролежни, ожоги покрываются темно-коричневой коркой — струпом, состоящим из свернувшейся крови и лимфы вместе с раневым экссудатом.

Струп хорошо защищает рану от механических воздействий и загрязнений, удерживает края раны в состоянии относительной неподвижности, предупреждает высыхание грануляции.

Заживление ран под струпом протекает по типу первичного или вторичного натяжения. В первом случае весь процесс заживления раны протекает сухо, и струп отпадает самостоятельно по окончании эпидермизации. В случае развития инфекции с обильным нагноением струп отслаивается преждевременно и раны заживают уже по вторичному натяжению. 

назад далее перейти к списку>>

Другие статьи:

Источник: http://doktorvet.com/obshaya_hirurgiya/vidu_zagivleniya_ran.php

Правила и особенности лечения поверхностных и труднозаживающих ран

Раневая поверхность – это открытые «ворота» для инфекции. Поэтому после повреждения ткани организм самостоятельно запускает процессы регенерации, чтобы восстановить целостность своего естественного защитного барьера.

Задача медицины – обеспечить максимально комфортные условия для быстрого и не осложнённого заживления раны, а также нормализовать процесс, когда в естественном ходе регенерации наметился сбой, и предотвратить осложнения.

Стадии раневого процесса:

Сразу после получения травмы в возникшей ране запускаются механизмы, направленные на её очищение, регенерацию и защиту от глубокого проникновения инфекции.

Заживление раны происходит первичным, либо вторичным натяжением:

• Заживление первичным натяжением возможно, если края раны тщательно сопоставлены и не произошло нагноения. В этом случае процесс регенерации идёт быстро (около недели) и образуется тонкий рубец.
• Заживление вторичным натяжением происходит в ранах, края которых не соприкасаются, а также при нагноении. В этом случае происходит заполнение раны грануляциями (петельки капилляров, окружённые новой соединительной тканью). Выглядят как узелки красного цвета. Грануляции заполняют дефект поверхности, созданный при ранении. Они служат также защитным барьером для инфекции. Грануляционная ткань претерпевает изменения, которые приводят к сокращению её объёма и сужению площади раневого дефекта. После этого становится возможным формирование рубца и постепенное закрытие раны здоровым эпителием.

Сложности лечения ран

Различные виды повреждений различаются по длительности, выраженности и порядку запуска разных механизмов регенерации. Поэтому каждая рана имеет свои особенности в уходе, наблюдении, сроках заживления, рисках осложнений и др.

Кратко вспомним о самых распространённых видах ран:

Бытовые повреждения

• Ожоги. Сложность лечения ожогов заключается в повышенной хрупкости грануляционной ткани и сильной болезненности в области раны. Поэтому для их лечения подходят повязки, содержащие обезболивающие и другие виды препаратов для местного воздействия.
• Обморожения. Раны, возникшие в результате обморожения, требуют очищения от некротических тканей и ускорения заживления, а также защиты от инфекций. Этого помогает добиться как системное применение лекарств, так и местное воздействие раневых повязок с антисептиком, ферментами и веществами, стимулирующими регенерацию.
• Обширные осаднения («асфальтовая болезнь»), травмы в результате трения. Распространены у любителей экстремальных видов спорта (катание на роликах, скейтборде и др.). Такие повреждения могут отличаться избыточным отделяемым и болезненностью. Иногда они занимают большую площадь. Использование повязок позволяет ускорить процесс заживления и защититься от присоединения инфекции.

Хронические раны

• Пролежни связаны с локальным нарушением кровообращения в результате сдавления мягких тканей. Их особенность в том, что область поражения может расширяться быстро.
• Трофические язвы. Образуются на фоне таких хронических заболеваний, как сахарный диабет и варикоз, в результате ухудшения кровоснабжения и иннервации на определённом участке.

Хронической можно назвать незаживающую в течение 6-8 недель рану. Особенностью хронических ран является замедленность процессов регенерации. Возможна практически полная остановка восстановительного процесса, что ведёт к длительному сохранению открытой раны, присоединению инфекции. Повязки для хронических ран должны способствовать регенерации и ускорять очищение от отмерших тканей.

Главные условия для быстрого заживления ран:

• Минимальная дополнительная травматизация раны при перевязке и обработке. Обычная марлевая повязка, например, вызывает дополнительные повреждения нежной грануляционной ткани, замедляя процесс заживления.
• Стимуляция регенерации. Желательно избежать торможения восстановительных процессов (характерного для хронических ран) и не создавать повязкой дополнительных препятствий заживлению.
• Обеспечение необходимой влажности и притока воздуха. Учёные выяснили, что влажное ведение ран является более эффективным и имеет лучший исход. Нормальный приток кислорода к ране предотвращает риск развития опасной анаэробной инфекции и улучшает работу клеток, участвующих в регенеративном процессе.
• Предотвращение инфицирования. В некоторых случаях для защиты от инфекции или борьбы с нагноением требуется применение антибактериальных средств и антисептиков. Иногда достаточно местного применения (в раневой повязке), а в других случаях требуется назначение антибиотиков в таблетках, внутримышечно или внутривенно. Решение о таком назначении принимает врач при наблюдении за состоянием раны.
• Предотвращение гиперпластических процессов (рубцов). Правильное сопоставление краёв раны, предотвращение чрезмерного натяжения и инфицирования позволяет в разы уменьшить риск развития келоидного рубца.
• Профилактика травмирующего механического воздействия (трения, растяжения) на рану.

Преимущества раневых повязок в лечении ран:

• Защищают травмированную область от инфекции и внешних воздействий, но сохраняют активный приток кислорода к ней.
• Особые, саморассасывающиеся повязки (ХитоПран) сводят к минимуму повреждение грануляционной ткани в процессе перевязки.
• Обеспечивают постепенное высвобождение нужных лекарств непосредственно в ране (обезболивающие, противомикробные и другие препараты)
• Помогают поддерживать необходимый для эффективной регенерации баланс влажности в области раны.
• Хорошо моделируются под любой участок тела. Обеспечивает оптимальное натяжение и сопоставление краёв раны, снижая риск появления крупных рубцов.

Одним из удачных примеров медицинских изделий для комфортного ведения ран является современная раневая повязка ХитоПран, изготовленная на основе нановолокон хитозана. Её отличительная особенность – постепенное естественное рассасывание прямо в месте наложения.

Это исключает риск дополнительной травматизации нежной грануляционной ткани повязкой и ускоряет процесс заживления. Данная повязка является средством выбора для истончённой и нежной кожи. Существует еще несколько видов раневых повязок, которые соответствуют специфическим требованиям по лечению определённых видов ран.

Так, для повреждений с избыточным отделяемым созданы сорбционные повязки «ВоскоСорб» и «МедиСорб», а для ведения сухих ран – гидрогелевые повязки «ГелеПран». Есть изделия, пропитанные антисептиками, противомикробными и обезболивающими препаратами.

Такое разнообразие позволяет подбирать оптимальный перевязочный материал под любой вид раны и под любую стадию раневого процесса.

Если у вас имеются какие-либо вопросы по данным повязкам и способам их приобретения, вы можете бесплатно связаться с нами на этом сайте через личные сообщения.

Источник: https://www.qapsula.com/article/11991

Заживление ран вторичным натяжением. Механизм развития грануляционной ткани. Современная хирургическая тактика при ранах, заживающих вторичным натяжением

Процесс заживления раны, который происходит путем образования множества рядов грануляционной ткани называется заживлением раны вторичным натяжением. Этого не происходит, когда рана заживает после того, как края ее приведены во взаимное плотное соприкосновение с помощью шва. заживление раны вторичным натяжением с образованием грубого рубца.

Грануляционная ткань – вид соединительной ткани, который образуется при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому закрытию раны.

Механизм развития: При переходе из первой фазы раневого процесса во вторую образуются новые капилляры, которые под давлением крови приобретают направление из глубины на поверхность, но не находят противоположной стенки раны так как в первую фазу образовалась раневая полость.

Слои грануляционной ткани: 1. Поверхностный лейкоцитарно – некротический. Состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. 2. Слой сосудистых петель. Состоит из сосудов, полибластов, могут образоваться коллагеновые волокна. 3. Слой вертикальных сосудов.

Состоит из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества, из них образуются фибробласты. 4. Созревающий слой. Здесь фибробласты принимают горизонтальное положение, а между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. 5. Слой горизонтальных фибробластов. Является непосредственным продолжением предыдущего. 6. Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций.

OKh_EKZAMEN-2.docРазмер: 1.2 Мб

Бесплатно Скачать

Пожаловаться на материал

Деонтология и этика в хирургии. Решение ситуационной задачи. Современные методы лечение гнойных ран. Клиническая картина и лечение. Характеристика антисептических средств. Дренирование ран.

Гнойная и гнилостная хирургическая инфекция. Основные принципы лечения. Предоперационноя подготовка. Лечение переломов. Классификация переломов. Классификация кровотечений. Наркотические вещества для ингаляционного наркоза.

Стерилизация хирургических инструментов.

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме…

Источник: http://ifreestore.net/5520/39/

Заживление раны вторичным натяжением

Заживление раны вторичным натяжением имеет место при гнойной инфекции, когда полость ее заполнена гноем и погибшими тканями. Заживление такой раны происходит медленно. Вторичным натяжением заживают незашитые раны с расхождением их краев и стенок.

Наличие в ране инородных тел, некротизированных тканей, а также авитаминозы, диабет, лучевая болезнь, кахексия (раковая интоксикация) затрудняют регенерацию тканей и приводят к заживлению раны вторичным натяжением.

Иногда при гнойной ране ее жидкое содержимое распространяется по межтканевым щелям в любую часть тела на значительное расстояние от очага процесса, образуя затеки. В образовании гнойных затеков имеет значение недостаточное опорожнение гнойной полости наружу; чаще всего они образуются при глубоких ранах.

Симптомы: гнилостный запах гноя в ране, появление лихорадки, боли, припухлости, расположенной ниже раны. Лечение затеков — вскрытие широким разрезом. Профилактика — обеспечение свободного оттока гноя из раны (дренирование), полноценная хирургическая обработка раны.

Обычно выделяют несколько этапов заживления ран вторичным натяжением. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, сгустков крови.

Процесс отторжения сопровождается обильным выделением гнойного экссудата и зависит от свойств микрофлоры, состояния больного, а также от характера и распространенности некротических изменений. Быстро отторгается некротизированная мышечная ткань, медленно — сухожилия, хрящ, кость.

При избыточном разрастании грануляционной ткани ее прижигают раствором ляписа. Рубец при вторичном натяжении имеет неправильную форму: многолучевой, втянутый. Сроки формирования рубца зависят от площади поражения, характера воспалительного процесса.

Зашитые неинфицированные раны заживают первичным натяжением (см. выше), незашитые — вторичным натяжением.

В инфицированной ране инфекция отягощает процесс заживления. Такие факторы, как истощение, кахексия, авитаминоз, воздействие проникающей радиации, потеря крови, играют большую роль в развитии инфекции, отягчают ее течение и замедляют заживление раны. Тяжело течет раневая инфекция, развившаяся в загрязненной ране, на которую по ошибке были наложены швы.

Инфекцию, вызванную микробной флорой, попавшей в рану в момент повреждения, и развившуюся до начала гранулирования, называют первичной инфекцией; после образования грануляционного вала — вторичной инфекцией.

Причинами вторичной инфекции являются грубые манипуляции в ране, застой гнойного отделяемого, снижение сопротивляемости организма и т. д.

Практически важным является тот факт, что при первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начинают размножаться и проявлять патогенные свойства не сразу, а через некоторое время. Продолжительность этого   периода в  среднем 24 часа (от нескольких часов до 3—6 суток).

Затем происходит расселение возбудителя за пределы раны. Быстро размножаясь, бактерии проникают по лимфатическим путям в ткани, окружающие рану.

Изменения в тканях при огнестрельном ранении выходят далеко за пределы раневого канала: вокруг него образуется зона травматического некроза, а далее зона молекулярного сотрясения.

Ткани в последней зоне не полностью утрачивают жизнеспособность, однако неблагоприятные условия (инфекция, сдавление) могут привести к их гибели.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem; синоним: заживление через нагноение, заживление посредством гранулирования, sanatio per suppurationem, per granulationem) имеет место, если стенки раны нежизнеспособны либо далеко отстоят друг от друга, т. е.

при ранах с большой зоной повреждения; при инфицированных ранах независимо от их характера; при ранах с малой зоной повреждения, но широко зияющих либо сопровождающихся потерей вещества. Большое расстояние между краями и стенками такой раны не допускает образования в них первичной склейки.

Фибринозные налеты, покрывая поверхность раны, только маскируют видимые в ней ткани, мало защищая их от влияния внешней среды. Аэрация и высыхание быстро приводят к гибели этих поверхностных слоев.

При заживлении вторичным натяжением резко выражены явления демаркации, очищение раны совершается с расплавлением фибринозных масс, с отторжением некротических тканей и отхождением их из раны наружу. Процесс всегда сопровождается более или менее обильным выделением гнойного экссудата.

Продолжительность фазы воспаления зависит от распространенности некротических изменений и характера подлежащих отторжению тканей (быстро отторгается омертвевшая мышечная ткань, медленно — сухожилие, хрящ, особенно кость), от характера и влияния раневой микрофлоры, от общего состояния организма раненого.

Третья фаза раневого процесса (фаза регенерации) лишь отчасти наслаивается на вторую. В полной мере явления репарации развиваются уже по окончании биологического очищения раны. Они, как и при заживлении per primam, сводятся к заполнению раны грануляционной тканью, но с той разницей, что должна быть заполнена не узкая щель между стенками раны, а более.

значительная полость, иногда емкостью в несколько сотен миллилитров, или поверхность площадью в десятки квадратных сантиметров. Образование больших масс грануляционной ткани хорошо заметно при осмотре раны. По мере заполнения раны грануляциями, а главным образом по окончании его, происходит эпителизация, идущая от краев кожи.

Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы. Одновременно в периферических частях грануляционных масс идет преобразование в рубцовую ткань. Окончательное формирование рубца обычно наступает после полной эпителизации грануляций, т. е. после заживления раны.

Образовавшийся рубец чаще имеет неправильную форму, более массивен и обширен, чем после заживления per primam, иногда может привести к косметическому дефекту или затрудняет функцию (см. Рубец).

Продолжительность третьей фазы раневого процесса, как и второй, различна. При обширных дефектах покрова и подлежащих тканей, нарушенном общем состоянии раненого и под влиянием ряда других неблагоприятных причин полное заживление раны значительно задерживается.

Важнейшее значение имеет следующее обстоятельство: зияние раны неизбежно приводит к внедрению в нее микробов (с окружающей кожи, из окружающего воздуха, при перевязках — с рук и из носоглотки персонала). Даже хирургическую, асептично нанесенную рану невозможно уберечь от этого вторичного бактериального загрязнения, если ее зияние не устранено.

Случайные и боевые раны бактериально загрязнены с самого момента нанесения, а затем к этому первичному загрязнению добавляется и вторичное. Таким образом, заживление ран вторичным натяжением происходит с участием микрофлоры.

Характер и степень влияния, которое микробы оказывают на раневой процесс, определяют различие между раной бактериально загрязненной и раной инфицированной.

Бактериально загрязненной именуют рану, в которой наличие и развитие микрофлоры не отягощает течения раневого процесса.

Немногочисленные микробы, механически внесенные во вскрытые лимфатические пути, почти всегда могут быть обнаружены в ближайшие часы после ранения в регионарных лимфатических узлах, где они, однако, быстро погибают. Может возникать даже кратковременная бактериемия, также не имеющая патологического значения.

При всем этом микроорганизмы не оказывают заметного местного токсического воздействия, а возникающие общие явления обусловливаются не количеством и видом микрофлоры, а распространенностью некротических изменений в тканях и большей или меньшей массой всасывающихся продуктов распада.

Более того, питаясь за счет мертвых тканей, микробы способствуют их расплавлению и усиленному выделению веществ, стимулирующих демаркационное воспаление, а значит, могут ускорять очищение раны.

Так, нагноение зашитой наглухо операционной раны безусловно является серьезным осложнением.

«Чистые» операционные раны подвергаются нагноению далеко не во всех случаях их бактериального загрязнения; известно, что несмотря на строгое соблюдение правил асептики, в этих ранах почти всегда перед наложением швов можно обнаружить микроорганизмы (правда, в минимальном количестве), а раны все-таки заживают без нагноения. Заживление per primam возможно и при случайных ранах, заведомо содержащих микрофлору, если загрязнение невелико, а рана имеет малую зону повреждения тканей и локализуется в области с обильным кровоснабжением (лицо, волосистая часть головы и др.). Следовательно, бактериальное загрязнение раны — обязательный и даже не отрицательный компонент заживления вторичным натяжением, а при некоторых условиях оно не препятствует и заживлению раны первичным натяжением.

В отличие от этого, в инфицированной ране влияние микрофлоры значительно отягощает течение раневого процесса при заживлении per secundam, а заживление per primam делает невозможным. Микробы энергично распространяются в глубину жизнеспособных тканей, размножаются в них, проникают в лимфатические и кровеносные пути.

Продукты их жизнедеятельности губительно действуют на живые клетки, обусловливая бурный, прогрессирующий характер вторичного некроза тканей, а всасываясь, вызывают резко выраженную интоксикацию организма, причем степень последней не адекватна размерам раны и зоне повреждения окружающих ее тканей.

Закономерности распространения процесса в тканях и морфологические изменения в них зависят от вида раневой инфекции (гнойной, анаэробной или гнилостной).

Возбудителями служат обычно те же микроорганизмы, которые содержатся в ране при ее бактериальном загрязнении.

Это особенно относится к микробам гниения, которые присутствуют в каждой ране, заживающей per secundam, но лишь изредка приобретают значение возбудителей гнилостной инфекции. Патогенные анаэробы — Clostr. perfringens, oedematiens и др.

— также нередко вегетируют в ране в качестве сапрофитов. Реже встречается не переходящее в инфекцию загрязнение раны гноеродными микробами — стафилококками и стрептококками.

Переход бактериального загрязнения в инфекцию раны совершается при ряде условий. К ним относятся: 1) нарушение общего состояния организма — истощение, обескровливание, гиповитаминоз, поражение проникающей радиацией, сенсибилизация к данному возбудителю и др.

; 2) тяжелая травма окружающих тканей, вызвавшая обширный первичный некроз, продолжительный спазм сосудов, резкий и длительный травматический отек; 3) сложная форма раны (извилистые ходы, глубокие «карманы», расслойка тканей) и вообще затруднение оттока из раны наружу; 4) особо массивное загрязнение раны или загрязнение особо вирулентным штаммом патогенного микроба. Влияние этого последнего момента некоторые авторы ставят под сомнение.

Однако только им объясняется тот факт, что «мелкие» нарушения асептики в хирургической работе чаще проходят без осложнений, если операционная не загрязнена гноеродной (кокковой) флорой.

В противном случае тотчас появляется серия нагноений после «чистых» и малотравматичных операций (по поводу грыжи, водянки яичка), а во всех нагноившихся ранах обнаруживается один и тот же возбудитель.

При подобных нагноениях только немедленным снятием швов и разведением краев раны можно предупредить дальнейшее развитие и тяжелое течение возникшей раневой инфекции.

Раневую инфекцию называют первичной, если она развилась до наступления демаркации (т. е. в первой или второй фазе раневого процесса), и вторичной, если она возникает при наступившей уже демаркации.

Вторичную инфекцию, вспыхнувшую после ликвидации первичной, именуют реинфекцией. Если к незакончившейся первичной или вторичной инфекции присоединяется инфекция, вызванная другим видом возбудителя, то говорят о суперинфекции.

Сочетание разных видов инфекции называют смешанной инфекцией (анаэробно-гнойной, гнойно-гнилостной и т. д.).

Причинами развития вторичной инфекции чаще всего могут быть внешние воздействия на рану, нарушившие создавшийся демаркационный барьер (грубые манипуляции в ране, неосторожное применение антисептиков и т. п.), либо застой отделяемого в раневой полости.

В последнем случае покрывшиеся грануляциями стенки раны уподобляются пиогенной мембране абсцесса (см.), которая при продолжающемся накоплении гноя узурируется, давая возможность процессу распространиться в окружающие ткани. Вторичная инфекция и суперинфекция раны могут развиться и под влиянием ухудшения общего состояния раненого.

Типичным примером служит гнилостная суперинфекция раны, пораненной первичной анаэробной инфекцией; последняя вызывает массивный некроз тканей и резкое ослабление организма в целом, при котором гнилостная микрофлора, обильно заселившая мертвые ткани, приобретает патогенную активность.

Иногда можно связать вторичную инфекцию раны с дополнительным загрязнением каким-либо особо вирулентным возбудителем, но обычно она вызывается микробами, давно уже содержащимися в ране.

Из сопутствующих расстройств практически важны значительные, угрожающие жизни нарушения гемодинамики, возникающие при тяжелых ранениях вследствие обильной кровопотери (см.), сверхсильных болевых раздражений (см. Шок) или того и другого вместе.

Последующие расстройства являются в основном следствием всасывания продуктов из раны и окружающих тканей. Их интенсивность определяется особенностями раны, течения раневого процесса и состояния организма.

При ране с малой зоной повреждения, заживающей первичным натяжением, общие явления ограничиваются лихорадочным состоянием в течение 1—3 суток (асептическая лихорадка). У взрослых температура редко превышает субфебрильную, у детей может быть очень высокой. Лихорадка сопровождается лейкоцитозом, обычно умеренным (10—12 тыс.

), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорением РОЭ; эти показатели выравниваются вскоре после нормализации температуры. При нагноении раны развивается более выраженная и продолжительная гнойно-резорбтивная лихорадка (см.).

Гнойно-резорбтивная лихорадка особенно проявляется при инфекции раны.

Но если в ране имеются очень значительные массы некротических тканей, на отторжение которых требуется большой срок, то даже без перехода бактериального загрязнения раны в инфекцию выраженная и длительная гнойно-резорбтивная лихорадка резко ослабляет раненого и грозит развитием травматического истощения (см.).

Важной особенностью гнойно-резорбтивной лихорадки является адекватность общих расстройств местным воспалительным изменениям в ране. Нарушение этой адекватности, развитие тяжелых общих явлений, которые нельзя объяснить только резорбцией из раны, указывают на возможную генерализацию инфекции (см. Сепсис).

Вместе с тем недостаточность защитных реакций организма, возникшая вследствие тяжелой интоксикации из раны и кровопотери, может извратить картину общих расстройств, приводя к отсутствию температурной реакции и лейкоцитоза. Прогноз в случаях такого «ареактивного» течения раневой инфекции неблагоприятен.

Источник: http://www.medical-enc.ru/16/rany_3.shtml