Рубец на матке после кесарева сечения

Подготовка беременных с рубцом на матке после кесарева сечения к родоразрешению

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© Э. К. Айламазян,

Т. У. Кузьминых, Н. И. Поленов,

Е. В. Шелаева, А. В. Колобов

ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

НИИ акушерства и гинекологии

им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

■ Проведено клинико-морфологическое, иммуногистохимическое, ультразвуковое, допплерометрическое исследование нижнего сегмента матки у беременных

с рубцом на матке после кесарева сечения в сроки 37-40 недель. Определены диагностические критерии, характеризующие функциональное состояние нижнего сегмента матки. В сравнительном аспекте показана эффективность подготовки к родам синтетическими антигестагенами и традиционными методами у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

■ Ключевые слова: нижний сегмент матки; морфология; иммуногистохимия; ультразвуковое исследование; допплерометрия; подготовка к родам

Отличительной чертой современного развития акушерства является стабильное повышение частоты кесарева сечения. В России в течение последних 10 лет этот показатель вырос почти в 2 раза. Если в 1995 году он составлял 10,1 %, то в 2006 году достиг 18,4 % [12].

Причем рост частоты выполнения этой операции происходит в перинатальных центрах и ведущих клиниках страны, где концентрируются беременные высокого риска. Средняя частота кесарева сечения в этих клиниках составляет от 25 до 50 % [2, 6, 11].

Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути [3, 9].

Возрастающая частота кесарева сечения в связи с расширением показаний поставила новую проблему в акушерстве — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Современные технические особенности кесарева сечения (поперечный разрез в нижнем сегменте матки, применение синтетических шовных материалов, новые методы зашивания матки, рациональная антибиотикопрофилакти-ка) способствуют формированию полноценного рубца, выдерживающего нагрузку при последующей беременности и родах [10].

В настоящее время для оценки состоятельности рубца на матке во время беременности широко используется анализ клинико-анамнестических данных: время, прошедшее от момента выполнения первой операции кесарева сечения, показания и техника операции; длительность безводного промежутка; особенности оперативного вмешательства (длительность операции, объем кровопотери); наличие послеоперационных осложнений; проведение адекватной антибиотикопрофилактики; наличие беременностей после оперативного вмешательства и их исход. Существенное значение имеют данные осмотра и пальпации области послеоперационного рубца. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на многолетние исследования в данной области как за рубежом, так и в нашей стране, до сих пор нет четких критериев оценки состояния послеоперационного рубца на матке.

ЖЛ'ИА.П АКУШЕРСТВА ” ЖЕНСШЪ ЩЩНЕЙ

том т1 выпуск 1/2008

155Ы 1684-0461 ■

Важной проблемой ведения беременности у женщин с рубцом на матке при планировании родоразрешения через естественные родовые пути является психопрофилактическая подготовка к родам на амбулаторном и стационарном этапах, оценка функционального состояния нижнего сегмента [1, 4, 11].

Методы оценки состояния рубца при беременности ограничены, практически единственным является ультразвуковое исследование [15]. Основными биометрическими показателями, которые используются в практике для оценки функционального состояния нижнего сегмента матки, являются его толщина и равномерность.

Однако нормативные и пограничные значения толщины рубца до сих пор не определены. В большинстве исследований рассматриваются величины от 3 до 5 мм [14].

Наличие рубца на матке является противопоказанием для подготовки мягких родовых путей простагландинами. Не разрешено также использование таких средств подготовки, как ламинарии. Экзогенные простагландины вызывают сокращения миометрия при еще не подготовленной шейке матки, что вызывает нагрузку на нижний сегмент матки.

Кроме этого, их применение может сопровождаться болевым синдромом, затрудняющим дифференциальную диагностику с угрожающим разрывом матки. Поэтому разработка методов подготовки мягких родовых путей, в том числе медикаментозных, актуальна.

В настоящее время для создания оптимальной готовности мягких родовых путей и профилактики слабости родовой деятельности стали использовать препараты синтетических антигестагенов, действующим началом в которых является мифепристон.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось определение критериев, характеризующих функциональное состояние нижнего сегмента матки у беременных с рубцом после операции кесарева сечения, и оценка эффективности подготовки к родам путем применения синтетических антигестагенов.

Материал и методы исследования

Функциональная оценка области нижнего сегмента матки проведена у 22 первородящих женщин при сроке 37-40 недель с физиологическим течением беременности, составивших контрольную группу.

В основную группу вошли 59 беременных с рубцом на матке после одного кесарева сечения при сроке 37-40 недель беременности.

Все беременные основной группы были родоразрешены путем операции кесарева сечения по сочетанным показаниям.

Последовательно измеряли толщину его миометрия в трех точках: дистальной (7 см от области внутреннего зева), средней и проксимальной (примыкающей к внутреннему зеву матки). В этих же частях НСМ исследовали кривые скоростей кровотока в радиальных артериях миометрия (в средней трети толщины миометрия).

Вычисляли систо-ло-диастолическое отношение (СДО), индексы резистентности (ИР) и пульсации (ПИ).

Во время оперативного вмешательства проводилась биопсия миометрия области нижнего сегмента матки. Для гистологического исследования биоптаты миометрия из области нижнего сегмента матки фиксировали в нейтральном формалине (рН = 7 ± 0,2), затем заливали

в 9fOb*t*tHe

ТТ«т /

0 4 Iti** Ob«t»trict ft Gvn#ce1ft9v 10-в* ?005 1? 14 П

1 Trim « вО 4 0Ö fwr 85 Ч On О 1 С» М9

J Р4 El

– J

DI О Ы/rm

Рис. 1. Ультразвуковое изображение миометрия нижнего сегмента матки:

1 — миометрий проксимальной части НСМ;

2 — миометрий средней части НСМ;

3 — миометрий дистальной части НСМ

2

1

в парафин в автоматической станции Leica EG 1160. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

С целью дифференциации соединительнотканных элементов и мышечной ткани использовали окрашивание по Ван-Гизону.

При гистологическом исследовании проводили качественную сравнительную оценку содержания клеток (фибробластов, фиброцитов) и коллагеновых волокон в соединительной ткани.

Морфометрический анализ сосудов миомет-рия нижнего сегмента матки включал в себя подсчет количества сосудов, их средний диаметр, а также диаметр их просвета.

Все измерения проводили в пяти произвольно выбранных полях зрения каждого гистологического препарата. По окончании обработки пяти изображений, получали средние показатели.

С целью анализа структуры показаний к повторной операции кесарева сечения проведено ретроспективное исследование, включающее в себя анализ историй родов у всех женщин с рубцом на матке, родоразрешенных с 2002 по 2006 год в НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.

Наряду с другими показаниями к повторной операции кесарева сечения, ведущим оказалось отсутствие готовности мягких родовых путей при преждевременном излитии околоплодных вод (50 %).

Анализ структуры показаний к повторной экстренной операции кесарева сечения у беременных с рубцом на матке свидетельствует о том, что резервом для снижения частоты данного оперативного вмешательства является разработка эффективных способов подготовки мягких родовых путей.

Для подготовки к родам при отсутствии оптимальной биологической готовности при доношенном сроке применялись медикаментозные средства у 60 беременных с рубцом на матке после одного кесарева сечения.

Основную группу составили 30 беременных, получавших синтетические антигестагены (мифепристон по 200 мг перорально дважды с интервалом 24 часа), группу сравнения — 30 беременных, получавших традиционные методы подготовки к родам (ß-адреномиметики, антагонисты кальция, спазмолитики в таблетированной или ин-фузионной форме). Проводились анализ анам-

нестических данных о предыдущем кесаревом сечении и клиническое обследование состояния рубца, ультразвуковое исследование состояния нижнего сегмента матки.

Критериями включения в исследование в данных группах явились:

• рубец на матке после одного кесарева сечения в нижнем сегменте;

• головное предлежание;

• доношенный срок беременности;

• масса плода < 4000 г;

• отсутствие готовности мягких родовых путей к родам;

• позитивный настрой пациентки на родораз-решение через естественные родовые пути. Критериями исключения были:

• корпоральный рубец на матке;

• локализация плаценты в области рубца;

• рубец после двух и более кесаревых сечений;

• несостоятельность рубца на матке;

• наличие тяжелой акушерской и экстрагени-тальной патологии.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.

Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) — для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями.

Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-крите-рий Стьюдента, а при сравнении частотных величин — х2″кРитеРий Пирсона и точный метод Фишера. Использовали также методы множественных межгрупповых различий: Н-критерий Краскела-Уоллиса, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA).

Для оценки комплексного характера изменений использовали линейный дискриминантный, кластерный и факторный (метод главных компонент) анализ. Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии зна-

Таблица 1

Толщина миометрия в различных частях НСМ в 37-40 недель у беременных с рубцом на матке и в контрольной группе (М ± т, мм)

Часть нижнего сегмента матки Группы обследованных беременных

Контрольная п = 22 Основная п = 59

Дистальная 3,90 ± 0,11 3,85 ± 0,14

Средняя 3,65 ± 0,11 3,13 ± 0,12 *

Проксимальная 4,14 ± 0,17 4,27 ± 0,13

* — р< 0,05 по сравнению с толщиной миометрия в средней части нижнего сегмента матки в контрольной группе

Таблица 2

Качественные показатели кровотока в радиальных артериях миометрия в 37-40 недель у беременных с рубцом на матке и в контрольной группе (М ± т)

Группы обследованных беременных

Часть нижнего сегмента матки Показатель Контрольная п = 22 Основная п = 59 Р

I II

ПИ 1,06 ± 0,09 1,67 ± 0,11 PI-II<\p>

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/podgotovka-beremennyh-s-rubtsom-na-matke-posle-kesareva-secheniya-k-rodorazresheniyu

рубец на матке после кесарева сечения

Health-ua.org – медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему 'рубец на матке после кесарева сечения' и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

2012-07-03 07:56:44

Спрашивает Ирина:

Здравствуйте. Планируем беременность. По результатам УЗИ щитовидной железы наблюдаются МЕЛКООЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ ОБЕИХ ДОЛЕЙ. В матке по результатам УЗИ обнаружены умеренное варикозное расширение сосудов малого таза, рубец на матке после кесарева сечения.Один месяц пропила витамины АЛФАВИТ мамино здоровье.Скажите, можно ли сейчас беременеть или стоит сдать анализы крови?

14 августа 2012 года

Отвечает Палыга Игорь Евгеньевич:

Добрый день. По гинекологии у Вас проблем нет никаких, относительно щитовидной железы Вас должен проконсультировать эндокринолог, который оценит заключение УЗД и, при необходимости, направит на анализ крови на гормоны.

2009-11-04 17:09:22

Спрашивает диана:

04 декабря 2009 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Врач общей практики

Здравствуйте, Диана! В Вашем случае единственная возможность забеременеть – это экстракорпоральное оплодотворение и имплантация эмбриона в матку. Наличие трех рубцов на матке не является противопоказанием к беременности, однако повышает риск невынашивания беременности и развития патологии беременности.

Плюс ко всему беременность, если вам удастся доносить ее, закончится кесаревым сечением. Для вас это четвертое кесарево сечение – четвертый наркоз, четвертое вхождение в брюшную полость.

Насколько Вы готовы к подобным испытаниям? Прежде, чем решиться на следующую беременность, тщательно взвесьте все «за» и «против» и посоветуйтесь с опытным врачом, которому доверяете. Берегите здоровье!

2016-07-28 18:20:08

Спрашивает Маруся:

Заключение:Эхо-картина признаков диффузного аденомиоза, расширение аркуатных вен, признаков эндоцервицита, цервикальных кисти, хр.двустороннего ад некстати в ст.

ремиссии, персистирующего фолликула на левом яичник,область рубцов после кесарева сечения без особенностей, матка в положении ретродевиации.

2015-02-21 20:50:18

Спрашивает Мария:

У меня три кесарево. Последнее было 11 месяцев назад.

Делала не давно узи диагноз (истончение миометрия в области рубца после кесарево сечения, аденомиоз и спайки брюшины малого таза) рубец на матке истончен до 1,9мм, под истончением полость матки расширена до 6,3 мм на протяжении 5,8мм. Есть боли в животе в области шва. Вопрос может ли разорваться шов? И чем это черевато? Наши гинекологи сказали, что нечего страшного.

24 февраля 2015 года

Отвечает Гуменецкий Игорь Евгеньевич:

Здравствуйте, Мария! Шов разорваться не может, боли в области шва связаны скорее всего с образованием спаек.

2014-08-20 17:30:12

Спрашивает Татьяна:

Здравствуйте. После кесарева сечения прошло 6 месяцев(причина-рубец на матке после предыдущей отслойки на сроке 22 недели). Цикл восстанавливается(два раза была менстр., но есть мазня между)Ребенок на грудном вскармливании. По результатам УЗИ матка увеличена(пузатая)эндометриоз под вопросом.

Прокололи 5 дней Са глюконат,как горячий укол. В мазке высокие лейкоциты (40-45), анализ на инфекции методом ПЦР- отрицательный. Гинеколог меня отправила докармливать еще год-полтора, потом приходить искать причину и лечиться. Скажите, а потом не поздно будет???Хотелось бы еще родить. Спасибо.

02 сентября 2014 года

Отвечает Силина Наталья Константиновна:

Татьяна, данная клиническая картина характерна для эндометриоза. Я бы рекомендовала продолжить грудное вскармливание еще полгода и затем начать лечение эндометриоза, либо на данном этапе установить вмс мирена

2012-09-17 09:43:25

Спрашивает Индира:

Здравствуйте! Прошло 7 мес после кесарева сечения, недавно отняла ребенка от ГВ по состоянию здоровья. Примерно 4 дня у меня побаливает шов после КС. Сегодня утром ребенок, ползая, надавил на шов, а спустя некоторое время, обнаружила на ежедневке пару капель крови. С чем это может быть связано? Завершение ГВ, овуляция или, все-таки, что-то с рубцом на матке? Заранее благодарна!

24 сентября 2012 года

Отвечает Островерх Елена Ивановна:

2012-02-02 10:32:14

Спрашивает Ольга:

Добрый день! Подскажите, пожалуйста, чем опасен авиаперелет во время второго триместра беременности, если на матке есть рубец после кесарева сечения? Этот фактор указан в ряде статей, как противопоказание для авиаперелета.

24 февраля 2012 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Врач общей практики

Добрый день! Никто достоверно не сможет вам сказать как пройдет авиаперелет, так как это всегда связано с фактором риска. Именно поэтому врачи часто рекомендуют воздержаться от перелетов во время беременности. А решать лететь или нет только вам. всего доброго.

2010-05-14 12:22:49

Спрашивает Кристина:

Здравствуйте!!!После кесарева сечения прошло 8 мес и я забеременнела.Узнала поздно(на17-18 неделе), менструация была (с первым тоже ребенком). Первому ребёнку сейчач год и 5. Срок у меня 37 недель, смогу я родить сама? Рубец на матке 5 мм. И вообще смогу доносить малышку до конца срока?

01 июня 2010 года

Отвечает Шарапова Дарья Александровна:

Это нужно у пластических хирургов спрашивать, но рубец полностью не удалится, просто он будет тонким нитеподобным, практически не заметным.

26 сентября 2010 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Врач общей практики

Здравствуйте, Кристина! Рубец на матке считается состоятельным, если толщина матки в области рубца не меньше 1 см. Более тонкий рубец создает угрозу разрыва матки по рубцу в родах.

Поэтому в таких случаях женщине показано оперативное родоразрешение при помощи кесарева сечения.

Учитывая срок беременности, на котором Вы находитесь, ребенок уже является доношенным, так что через 1 неделю гинеколог может планировать плановое кесарево сечение. Самостоятельные роды не рекомендуются. Берегите здоровье!

2015-06-24 12:25:49

Спрашивает Алена:

последняя из которых закончилась выкидышем на сроке 12 недель, были осложнения после ваакумной аспирации. Пролечилась. Теперь нужен отдых и восстановление. Подойдет ли мне такой метод контроцепции?Спасибо.

29 июня 2015 года

Отвечает Палыга Игорь Евгеньевич:

Да, подойдет. Главное, после постановки спирали через месяц пройти УЗД, а затем 1 раз в 6 мес. проходить осмотр гинеколога.

Задать свой вопрос

Источник: https://www.health-ua.org/tag/67424-rubets-na-matke-posle-kesareva-secheniya.html

Пластика несостоятельного рубца на матке

Пластика несостоятельного рубца на матке

   Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %.

Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками.

Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях.

В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

   Что такое несостоятельность рубца на матке?

   Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей.

Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани.

   Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

   Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

   Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

   Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

   Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

• Большая длительность операции
• Большая кровопотеря при кесаревом сечении
• Экстренное кесарево сечение
• Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
• Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
• Эндометрит поле кесарева сечения

   Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки).

У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит).

А после кесарева сечения  на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

   Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

   Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза).

В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца.

Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.

   Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

   Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно.

Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

   Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

   Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки.

Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов.

Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

   Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов  и оценки состоятельности рубца оперированной матки.

Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в  виде ниши в проекции рубца на матке.

При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором.

Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

   Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки.

Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца.

Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

   Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими.

Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

   При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой.

Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки.

При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

   Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

   После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке.

Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

   Через какое время после операции возможна беременность?

   Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Размещено в категории: Оперативная гинекология

Источник: http://gynekolog-1.ru/article/plastika-nesostoyatelnogo-rubca-na-matke

Рубец на матке

Рубец на матке — гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой.

Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода).

Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.

По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США — до 20%).

С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности.

Высокая вероятность осложнений беременности  и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.

Причины рубца на матке

Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:

• Кесарево сечение. Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
• Гинекологические операции. Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии, тубэктомии при внематочной беременности, реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки.
• Разрыв матки в родах. Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
• Повреждение при инвазивных манипуляциях. Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт, диагностическое выскабливание, значительно реже — эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
• Травма живота. В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.

Формирование рубца на матке — естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения.

В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами — путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления).

Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.

Классификация

Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:

• Состоятельные рубцы — эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
• Несостоятельные рубцы — малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.

При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.

Симптомы рубца на матке

Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись.

В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать.

По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.

Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва.

Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения.

Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты — ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода.

Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом, гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода.

Диагностика

Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:

• Гистерография. О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
• Гистероскопия. В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
• Гинекологическое УЗИ. Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.

Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока.

При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты.

Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой, острым аппендицитом.

В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.

Лечение рубца на матке

В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов.

Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора.

При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.

Самостоятельные роды при рубце на матке рекомендованы женщинам с одним ранее перенесенным кесаревым сечением, выполненным через поперечный разрез.

Обязательными условиями для выбора в пользу естественного родоразрешения являются неосложненная беременность, состоятельность рубцовой ткани, нормальное функционирование плаценты и ее крепление вне зоны рубцовых изменений, головное предлежание плода, его соответствие размерам таза матери.

В таких случаях беременную госпитализируют на 37-38 неделе беременности для комплексного обследования. Для улучшения прогноза с началом родов показано назначение спазмолитиков, антигипоксических и седативных препаратов, средств для улучшения фетоплацентарного кровотока.

Пациенткам с высоким риском повторного разрыва рекомендовано оперативное родоразрешение. Прямыми показаниями являются:

• Продольный рубец. Вероятность расхождения рубцовой ткани после рассечения маточной стенки в продольном направлении в разы выше, чем при поперечных разрезах.
• Наличие более одного рубца. Если женщина перенесла больше одного кесарева сечения, беременность завершают хирургическим способом.
• Некоторые гинекологические вмешательства. Консервативная миоэктомия узла на задней стенке матки, реконструктивная пластика при аномалиях развития матки и операция по поводу шеечной беременности являются противопоказаниями к естественным родам.
• Перенесенный ранее разрыв матки. Если прошлые роды осложнились разрывом маточной стенки, очередную беременность завершают кесаревым сечением.
• Несостоятельность рубца. При выявлении диагностических признаков преобладания в области рубца грубоволокнистой соединительной ткани выполняют операцию.
• Патология плаценты. Хирургическое родоразрешение показано при предлежании плаценты или ее расположении в зоне рубцевания.
• Клинически узкий таз . Нагрузки, возникающие при прохождении плода, размеры которого не соответствуют тазу роженицы, как правило, провоцируют повторный разрыв.

Если во время самопроизвольных родов у роженицы, имеющей рубец на матке, возникла угроза разрыва, кесарево сечение выполняется в экстренном порядке. После операции дефект маточной стенки ушивается. Экстирпацию матки осуществляют лишь при обширных повреждениях с невозможностью ушивания или возникновении массивных интралигаментарных гематом.

Прогноз и профилактика

Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов.

Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации.

Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/uterine-scar

Особенности родов у женщин с рубцом на матке

Рубец на матке появляется, как правило, вследствие хирургического вмешательства, которое может быть осуществлено по медицинским показаниям.

Многих женщин детородного возраста, имеющих рубец на матке, интересуют несколько вопросов:

1. Как это обстоятельство может повлиять на течение беременности?
2. Возможны ли естественные роды при наличии рубца на матке или кесарево сечение неизбежно?
3. Каков исход родов при наличии рубца на матке?

Мы постараемся рассказать обо всех особенностях родов женщин, у которых имеется такой дефект.

Влияние рубца на течение беременности и предстоящие роды

Степень заживления шрама имеет большое значение, и в зависимости от этого обстоятельства можно строить определённые прогнозы:

1. Состоятельный (или полноценный) рубец — это тот, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после операции. Такой рубец эластичен, способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он способен к сокращениям во время схваток.
2. Несостоятельный (или неполноценный) рубец — это тот, в котором преобладает соединительная ткань, а она неспособна растягиваться и сокращаться, как мышечная ткань.

Вследствие какой операции появился рубец на матке?

Ещё один аспект, который следует учитывать, — вид оперативного вмешательства, в результате какой операции появился рубец на матке:

1. Рубец после кесарева сечения может быть 2 видов:

• поперечный делают в нижнем маточном сегменте, в плановом порядке при доношенной беременности, и он способен выдержать и беременность, и роды, так как мышечные волокна располагаются поперечно, а поэтому лучше срастаются и заживают после оперативного вмешательства;
• продольный — выполняется при экстренной операции, при кровотечении, гипоксии (нехватке кислорода) плода или на сроке до 28 недель беременности.

2. Если рубец появился вследствие консервативной миомэктомии (удаление узлов доброкачественной опухоли — миомы с сохранением матки), то степень его восстановления зависит от характера расположения удалённых узлов, доступа оперативного вмешательства (размера рубца), самого факта вскрытия матки.

Чаще всего миомы небольшого размера располагаются на наружной стороне детородного органа и удаляются без вскрытия матки, поэтому рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости органа, когда удаляются межмышечные узлы, расположенные между волокнами миометрия или межмышечно.

3. Рубец в результате перфорации матки после искусственного аборта тоже рассматривается с учётом того, ограничилась ли операция только ушиванием перфорационного отверстия (прокола), либо ещё присутствовало рассечение матки.

Течение послеоперационного периода и возникновение возможных осложнений

На то, как будет проходить процесс восстановления ткани матки после операции, окажут влияние течение послеоперационного периода, наличие возможных послеоперационных осложнений.

Так, например, после кесарева сечения могут возникнуть:

• субинвалюция матки — недостаточное сокращение органа после родов;
• задержка частей последа в полости матки, что потребует выскабливания;
• послеродовой эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки.

Осложнениями после консервативной миомэктомии могут быть:

• кровотечения;
• образование гематомы (скопление крови);
• эндометрит.

Аборты и выскабливания полости матки, выполненные после перенесённой операции, травмируют полость матки и не способствуют нормальному формированию рубца. Более того, они увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

Все эти осложнения усложнят процесс заживления шрама.

Срок наступления беременности после перенесённой операции

Любой ткани, в том числе и стенке матки, после перенесённого оперативного вмешательства необходимо время для восстановления. От этого зависит степень заживления рубца.

Для матки, чтобы восстановить полноценное функционирование мышечного слоя, необходимо 1-2 года, поэтому оптимальные сроки наступления беременности после операции — не ранее 1,5 лет, но и не позже, чем через 4 года.

Именно поэтому женщинам, перенёсшим операцию на матке (будь то миомэктомия или кесарево сечение) рекомендуется 1-2 года предохраняться от наступления беременности. А ещё до планируемого зачатия необходимо обследоваться на предмет состоятельности рубца: на основании результатов уже можно будет прогнозировать течение беременности и самих родов.

Обследование рубца на матке

Обследовать рубец на матке после перенесённых операций возможно с помощью:

1. УЗИ-исследования. При наступившей беременности это — единственно возможный вид исследования. Признаки, указывающие на неполноценность рубца — его неровность, прерывистость наружного контура, толщина рубца менее 3-3,5 мм.
2. Гистеросальпингографии — рентгеновского обследования матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. Для этой процедуры в маточную полость вводят специальное вещество, а затем делают ряд рентгеновских снимков, позволяющих судить о состоянии внутренней поверхности послеоперационного рубца, его положении, форме тела матки и её отклонении (в сторону) от средней линии. С помощью этого метода можно обнаружить неполноценность рубца, проявляющуюся в резком смещении матки, её деформации, фиксации к передней стенке, а также неровности контуров и ниши рубца. Однако данное исследование не даёт достаточно информации, а поэтому в наши дни применяется редко и чаще как метод дополнительного обследования.
3. Гистероскопии — осуществляемой с помощью сверхтонкого оптического прибора гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище (процедура проводится амбулаторно под местным обезболиванием). Это наиболее информативный метод исследования состояния рубца на матке, который проводят через 8-12 месяцев после операции, на 4-5 день менструального цикла. О полноценности рубца свидетельствует его розовый цвет, указывающий на мышечную ткань. Деформации и белесоватые включения в области рубца говорят о его неполноценности.

Наличие рубца на матке может отразиться на течении беременности, спровоцировав некоторые осложнения:

• угрозу прерывания беременности на разных сроках;
• плацентарную недостаточность (недостаток снабжения плода кислородом и питательными веществами), она возникает при прикреплении плаценты в области рубца не к полноценной мышечной ткани, а к рубцовой.

Но основная опасность — разрыв матки по рубцу — грозит женщине во время родов. Проблема состоит в том, что разрыв матки при наличии рубца довольно часто происходит без выраженных симптомов, а поэтому во время родов необходим постоянный контроль состояния рубца.

Определяется это методом пальпации (прощупыванием) области рубца через переднюю брюшную стенку. Даже во время схваток он должен оставаться ровным, с чёткими границами и почти безболезненным.

При этом обращают особое внимание на кровянистые выделения во время родов (их должно быть немного) и жалобы роженицы на боли.

Ослабление схваток, боли в области пупка, тошнота и рвота — это может быть признаком начала разрыва рубца. Объективно оценить состояние рубца во время родов поможет УЗИ. При возникновении признаков его неполноценности (а в первую очередь это слабая родовая деятельность, затем любые осложнения во время родов) родоразрешение проводят путём кесарева сечения.

Роды у женщин с рубцом на матке

Ещё каких-то 10 лет назад все женщины, которые однажды рожали посредством кесарева сечения, в последующих родах автоматически отправлялись на кесарево. Это серьёзная хирургическая манипуляция, после которой могут возникать тяжёлые осложнения, а восстановление женщины после операции происходит гораздо медленнее, чем после естественных (влагалищных) родов.

Осложнения после кесарева сечения могли возникнуть как из-за самого оперативного вмешательства, так и быть следствием выбранного метода анестезии. Среди них:

• тромбоэмболия — образование тромбов, способных вызвать закупорку сосудов;
• тяжёлые кровотечения;
• повреждения соседних органов;
• инфекционные осложнения.

Однако медицина не стоит на месте, и за последние годы женщин с рубцом на матке после плановой дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности и проведения полного комплексного обследования (при отсутствии противопоказаний) стараются отправлять на роды через естественные пути.

Обследование подразумевает:

• сбор акушерского анамнеза: количество и исходы беременностей, предшествовавших нынешней;
• выявление сопутствующих заболеваний (особое внимание уделяется сердечно-сосудистой, бронхолёгочной системе);
• УЗИ-исследование с оценкой послеоперационного рубца;
• оценка состояния плода — исследование его кровотока (допплерометрия), сердечной деятельности (кардиотокография).

Роды через естественные родовые пути

Проведение родов естественным путём возможно, если соблюдены следующие условия:

1. Наличие только одного состоятельного рубца на матке.

2. Первая операция была проведена по относительным показаниям (показания, которые могут и не возникнуть в данных родах), о которых при выписке из роддома обязаны сообщить:

• хроническая внутриутробная гипоксия плода;
• слабая родовая деятельность;
• тазовое или поперечное положение плода;
• крупный плод (более 4 кг);
• преждевременные роды (ранее 36-37 недели беременности);
• инфекционные заболевания в предыдущую беременность, выявившиеся или обострившиеся незадолго до родов (например, генитальный герпес).

Если показания к кесареву сечению были связаны исключительно с особенностями предыдущей беременности (например, клинически узкий таз, отслойка или предлежание плаценты), то текущая беременности может (и должна) закончиться естественными родами.

3. Первая операция была проведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с послеоперационным периодом без осложнений.

4. Первый ребёнок здоров.

5. Данная беременность протекала без осложнений.

6. По результатам УЗИ-исследования, проводимого при доношенной беременности, признаки несостоятельности рубца отсутствуют.

7. Плод здоровый с предполагаемой массой, не превышающей 3,8. кг

У беременных с рубцом на матке самопроизвольные роды должны проходить в роддоме, поскольку там возможна- круглосуточная хирургическая помощь; ведётся постоянное кардио-наблюдение (подключают к беременной специальные аппараты с датчиками, которые контролируют сократительную активность матки, частоту схваток, частоту сердцебиения плода), что позволяет следить за силой схваток и состоянием ребёнка во время родов; имеются служба анестезии и неонатолог.

Словом, естественные роды женщин с рубцом на матке должны проходить в таких условиях, чтобы в случае разрыва по рубцу или возникновения угрозы разрыва матки в ближайшие 15 минут была оказана хирургическая помощь.

При подозрении на незрелость рубца пациентку госпитализируют на 34-35 неделе беременности.

Если во время осмотра обнаруживается дефект в области рубца (он мог частично или полностью разойтись), то, чтобы избежать внутрибрюшного кровотечения, которое угрожает жизни матери, проводится срочная операция — ушивается область разрыва.

Показания к операции

Роды должны быть проведены оперативным методом, если исследования рубца на матке указывают на его несостоятельность:

• продольный рубец после кесарева сечения или операции на матке;
• рубец после 2 и более операций;
• расположение плаценты в области рубца на матке (это увеличивает риск разрыва матки при её растяжении и сокращениях).

В таком случае остаётся только определить срок операции, который зависит от состояния плода и матери.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке роды через естественные родовые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода. Роды должны проводиться в специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

Источник: https://beremennost.net/osobennosti-rodov-u-zhenshchin-s-rubtsom-na-matke