Оценка тяжести состояния больного

Виды состояния больного и основные показатели

Состояние больного оценивается при первом осмотре и затем фиксируется при каждом наблюдении. Общее состояние больного является важным параметром для составления прогноза течения заболевания.

Правильная оценка тяжести состояния больного позволяет исключить самые негативные сценарии развития патологии. При своевременной госпитализации и оказании медицинской помощи пациент восстанавливает свое здоровье в кратчайшие сроки.

В этом материале описаны основные показатели состояния больного и шкала определения, по которым можно проводить сравнительный анализ и выявлять скрытые патологии. Описанные виды состояния больного унифицированные и используются докторами по всему миру для классификации признаков развития заболеваний.

Степени тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности уже имеющихся или грозящих развиться в ближайшее время нарушений жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения и др.), способных негативно повлиять на жизнь больного. Основные степени тяжести состояния больного: удовлетворительная, среднетяжелая, тяжёлая, крайне тяжелая, критическая и термальная.

Степени состояния больного оценивают на основании двух критериев — физического обследования и результатов лабораторно-инструментальной диагностики. Особое значение имеет определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы органов дыхания.

В некоторых случаях определить тяжесть состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и отсутствии выраженных нарушений объективного статуса поможет лабораторно-инструментальная диагностика.

Например, используются критерии оценки тяжести состояния больного на основании выявления признаков острого лейкоза в анализе крови, инфаркта миокарда (ИМ) на электрокардиограмме (ЭКГ), кровоточащей язвы желудка при гастроскопии, метастазов рака в печени при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Удовлетворительное состояние больного

Состояние больного определяют, как удовлетворительное, если функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Как правило, общее удовлетворительное состояние больного остается таковым при легких формах болезни.

Субъективные и объективные проявления заболевания у таких больных чаще выражены неярко, их сознание обычно ясное, положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная, пульс 60-90 уд./мин, артериальное давление (АД) 110-140/60-90 мм рт. ст.

, частота дыхания (ЧД) — в пределах нормальных значений (16-20 уд./мин).

По классификации состояний больного удовлетворительным оно бывает также в период реконвалесценции после острых заболеваний и при стихании обострений хронических процессов.

Физическое объективное состояние больного средней тяжести

О состоянии больного средней тяжести говорят при субкомпенсации — заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни больного.

Такое физическое состояние больных обычно наблюдают при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями.

Больные могут жаловаться на интенсивные боли различной локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение.

В ряде случаев отмечают высокую температуру с ознобом, распространенные отеки подкожной клетчатки, выраженную бледность или желтушное окрашивание кожи и склер, умеренный цианоз или обширные геморрагические высыпания.

При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечают тахикардию (частота сердечных сокращений — ЧСС в покое> 100 уд./мин) либо брадикардию (< 40 уд./мин), аритмию, повышение (> 140/90 мм рт. ст.) или понижение (< 110/60 мм рт.ст.) АД.

При среднетяжелом объективном состоянии больного ЧД в покое превышает 20 уд./мин, при этом может наблюдаться нарушение проходимости — бронхиальной или верхних дыхательных путей (ВДП).

Таким больным необходима неотложная врачебная помощь и экстренная госпитализация в связи с возможным быстрым прогрессированием заболевания и развитием опасных для жизни осложнений.

Тяжелое состояние больного

Состояние больного определяют, как тяжелое, когда развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к его глубокой инвалидизации. Тяжелое состояние больного наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими клиническими проявлениями.

Больные жалуются на нестерпимые длительные боли в области сердца или в животе, выраженную одышку в покое (> 40 уд./мин), длительную анурию и т. п. Нередко больной стонет, просит о помощи, черты его лица заострены.

В других случаях сознание значительно угнетено (ступор или сопор), возможны бред, выраженные менингеальные симптомы.

Положение больного пассивное или вынужденное, он, как правило, не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе.

Могут наблюдаться значительное психомоторное возбуждение или судорожное состояние.

При исследовании сердечно-сосудистой системы у таких больных выявляются нитевидный пульс, выраженное расширение границ сердца, резкое ослабление I тона над верхушкой, значительные артериальная гипертензия (АГ) или гипотония, нарушение проходимости крупных артериальных или венозных стволов.

У больных в тяжелом состоянии отмечают тахипноэ > 40 уд./мин, выраженную обтурацию ВДП, затянувшийся приступ бронхиальной астмы (БА) либо начинающийся отек легких.

О тяжелом состоянии свидетельствуют также неукротимая рвота, профузный понос, признаки распространенного перитонита, массивного продолжающегося желудочно-кишечного (рвота типа «кофейной гущи», мелена), маточного или носового кровотечения.

Такие больные нуждаются в экстренной госпитализации; их лечение проводят, как правило, в палате интенсивной терапии.

Крайне тяжелое состояние больного

Крайне тяжелое состояние больного характеризуется настолько резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без экстренных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. У таких больных сознание обычно резко угнетено, вплоть до комы, хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры.

Лицо мертвенно-бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота («маска Гиппократа»), пульс определяют только на сонных артериях; АД не определяется, тоны сердца едва выслушиваются. ЧСС достигает 60 уд./мин.

У больных, находящихся в астматическом статусе, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются.

Критическое терминальное (предсмертное) состояние пациента

При терминальном состоянии больного наблюдают полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы (в том числе корнеальный) исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает.

В критическом состоянии у больного даже на сонных артериях пульс не прощупывается, АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются, хотя при этом на ЭКГ еще регистрируется электрическая активность миокарда.

У них отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота.

Предсмертное состояние больного может длиться несколько минут или час. Появление на ЭКГ изоэлектрической линии или волн фибрилляции и прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении клинической смерти.

Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее, своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни.

Оценка общего состояния сознания больного

Возможность адекватной оценки состояния сознания больного, его способности вступать в контакт, уровня интеллекта, характера речи. Так, сознание больного может быть ясным и помраченным. Больной может быть возбужденным, безразличным, эйфоричным (приподнятое настроение).

При оценке общего состояния больного помраченное сознание характеризуется отрешенностью больного (невозможность правильного восприятия окружающего мира), нарушением ориентировки в пространстве и времени, а также в собственной личности, бессвязностью мышления, полной или частичной амнезией.

Глубокое угнетение сознания — сопор (от лат. sopor — беспамятство; син.

: супорозное состояние, субкома) характеризуется тем, что сохраняется возможность психической деятельности, хотя и в очень малой степени, — больные лежат неподвижно или совершают автоматические рефлекторные движения, не обнаруживая признаков сознания, не проявляя никакой инициативы и не реагируя на окружающее; однако при резком воздействии (сотрясение, шум, яркий свет) они могут быть на короткое время выведены из такого состояния с появлением той или иной реакции (открывание глаз с направлением их на раздражающий предмет, то или иное движение, короткий ответ на вопрос), после чего возвращаются в прежнее состояние. Даже в мгновения такого относительного прояснения психическая деятельность носит характер крайней неясности и автоматичности: нередко вся реакция состоит в кратковременном пробуждении внимания без возвращения способности понимать происходящее. При сопоре рефлексы сохранены, глотание не нарушено, больной самостоятельно поворачивается в постели. Иными словами, сопор — глубокая стадия оглушения, при которой отсутствует реакция на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевое раздражение.

Бессознательное состояние больного

Кома (от греч. кота — глубокий сон, дремота; син.: коматозное состояние) характеризуется бессознательным состоянием с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством жизненно важных функций (кровообращения, дыхания, обменных процессов) в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы (ЦНС).

Больной находится как бы в глубоком сне. Согласно другому определению кома — бессознательное состояние больного в форме глубокого угнетения функции ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Шкала функциональной оценки тяжести состояния больного по его положению

В ходе исследования больного оценивают положение больного: активное, пассивное, вынужденное (щадящее при одышке, вынужденное — при травме).

Шкала оценки тяжести состояния больного по принятому им вынужденному положению в основном коррелируется с другими физикальными параметрами.

Для объективной оценки функционального состояния больного необходимо сопоставлять данные лабораторных обследований, сознание и психическую устойчивость, клинические симптомы заболевания.

Возможны и другие вынужденные положения, характерные для хирургических заболеваний:

• Малоподвижное положение на спине или боку с приведенными к животу ногами при диффузном перитоните (например, при осложненном течении аппендицита);
• Коленно-локтевое положение при пенетрирующей в поджелудочную железу язве желудка;
• Положение на корточках или лежа с поворотом на левый или правый бок со сгибанием ног в тазобедренных или коленных суставах (с обхватом руками обеих коленных суставов) при хроническом болевом панкреатите или запущенном раке поджелудочной железы (в этом положении лишь несколько уменьшается соматическая боль, исходящая из забрюшинной клетчатки);
• Положение лежа с опущенной ногой при IV степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности.

Известно двигательное беспокойство больного с почечной коликой, постоянно изменяющего позу. Больной с разрывом селезенки и внутрибрюшным кровотечением из-за болевого синдрома занимает определенное вынужденное положение — на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке повернуть больного на спину или на другой бок он тотчас переворачивается и занимает прежнее положение.

Источник: http://wdoctor.ru/bolezni/vidy-sostoyaniya-bolnogo-i-osnovnye-pokazateli.html

Оценка тяжести состояния больного с ЧМТ

ОБЪЯВЛЕНИЯ

Главная >> Травматология

https://www.youtube.com/watch?v=CL9AM8IfTaI

Важно понимать, что тяжесть черепно-мозговой травмы и тяжесть состояния больного – разные понятия.

Тяжесть состояния больного, безусловно отражает тяжесть травмы, однако она может как соответствовать, так и не соответствовать истинным морфологическим поражениям головного мозга, что зависит от многих причин.

Оценка тяжести состояния больного, перенесшего травму головного мозга, включая прогноз для его жизни и восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при использовании как минимум трёх слагаемых состоя­ния, а именно: сознания, жизненно важных функций и очаговых неврологических функций. Выделяют следующие пять градаций тяжести состояния больных с черепно-мозговой травмой: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное.

Градации тяжести состояния больных с ЧМТ

Удовлетворительное состояние характеризуется следующими критериями:сознание ясное;отсутствуют нарушения жизненно важных функций, а также отсутствует вторичная (дислокационная) неврологическая симптоматика;

первичные полушарные и краниобазальные признаки отсутствуют или выражены мягко (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное, наряду с объективными показателями допустимо учитывать и жалобы пострадавшего. При адекватном лечении угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности как правило хороший.

Состояние средней тяжести характеризуется следующими критериями: состояние сознания ясное либо имеет место умеренное оглушение;жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

очаговые симптомы – могут отмечаться полушарные и краниобазальные признаки, выступающие чаще избирательно: монопарезы или гемипарезы конечностей, парезы отдельных черепно-мозговых нервов, слепота или резкое снижение зрения на один глаз, моторная или сенсорная афазия и др.; возможны единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т.п.).

Например, выявление умеренного оглушения (или гемипареза конечностей, сенсорной или моторной афазии при ясном сознании) достаточно для того, чтобы оценивать состояние больного как средней тяжести.

При адекватном лечении угроза для жизни больного незначительна, прогноз восстановления чаще благоприятный.

Тяжелое состояние диагностируется в следующих случаях:сознание нарушено – наблюдается глубокое оглушение или сопор;отмечается расстройство жизненно важных функций, как правило умеренное по 1-2 показателям;

очаговые симптомы: стволовые симптомы выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингиальных симптомов по оси тела и др.); полушарные и краниобазальные признаки выражены чётко, как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам, или выявление гемиплегии (слепоты на оба глаза, тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно, чтобы оценивать состояние как тяжёлое.

Угроза для жизни больного значительная, прогноз в отношении жизни во многом она зависит от длительности тяжё­лого состояния. Прогноз в отношении восстановления трудоспособности порой малоблаго­приятный.

Крайне тяжелое состояние диагностируется, если:больной находится в состоянии умеренной или глубокой комы;жизненно важные функции характеризуются грубыми нарушениями одновременно по нескольким параметрам;

очаговые симптомы: грубо выраженные признаки поражения ствола головного мозга (рефлекторный парез или плегия взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, грубая анизокория, резкое ослабление реакций зрачков на свет, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, децеребрационная ригидность, двухсторонние патологические знаки и др.); полушарные и краниобазальные симптомы выражены резко, вплоть до двухсторонних и множественных парезов.

Угроза для жизни больного максимальная, прогноз в отношении жизни во многом зависит от продолжительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз в отношении восстановления трудоспособности чаще малоблагоприятный.

Терминальное состояние характеризуется следующими критериями: сознание утрачено, отмечается терминальная (запредельная) кома;наблюдаются критические нарушения жизненно важных функций;очаговые симптомы: стволовые признаки – двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов; полушарные и краниобазальные симптомы – перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Выживание, как правило, невозможно.

Источник: http://zalogzdorovya.ru/view_travma.php?id=29

Тяжесть состояния пострадавших

Тяжесть состояния пострадавших (ТСП), унифицированные критерия. Необходимо различать «тяжесть ЧМТ» и «тяжесть состояния пострадавшего».

Понятие тяжесть состояния пострадавших, хотя и является во многом производным от понятия «тяжесть травмы», тем не менее гораздо динамичней последнего.

В пределах каждой клинической формы ЧМТ в зависимости от периода и направленности ее течения могут наблюдаться различные по тяжести состояния.

Например, при подостром развитии оболочечной гематомы на фоне легкого ушиба мозга; при средней тяжести или даже тяжелых ушибах мозга, при вдавленных переломах, когда избирательно страдают «немые» зоны полушарий, и т. д.

Тяжесть состояния пострадавших есть отражение тяжести травмы в данный момент; оно может соответствовать или не соответствовать морфологическому субстрату повреждения мозга.

Вместе с тем объективная оценка тяжести состояния пострадавших при поступлении есть первый и важнейший этап диагностики конкретной клинической формы ЧМТ, существенно влияющий на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз (не только в отношении выживания, но и восстановления трудоспособности). Аналогична роль оценки ТСП и при дальнейшем наблюдении пострадавшего.

Оценка тяжести состояния пострадавших в остром периоде ЧМТ, включая прогноз как для жизни, так и для восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при использовании минимум трех слагаемых, а именно состояния:

1. сознания,
2. жизненноважных функций,
3. очаговых неврологических функций.

Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с ЧМТ:

1. удовлетворительное,
2. средней тяжести,
3. тяжелое,
4. крайне тяжелое,
5. терминальное.

Удовлетворительное состояние

Критерии:

1. ясное сознание;
2. отсутствие нарушений жизненно важных функций;
3. отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1. состояние сознания — ясное или умеренное оглушение;
2. жизненно важные функции — не нарушены (возможна лишь брадикардия),
3. очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы конечностей; недостаточность со стороны отдельных черепных нервов; снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т. п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров.

Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выраженной очаговой симптоматики достаточно для определения состояния больного как средней тяжести.

При квалификации состояния больного как средней тяжести наряду с объективными допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли).

Угроза для жизни (при адекватном лечении) — незначительна: прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжелое состояние

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):  

1. состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;
2.  жизненно важные функции — нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;
3. очаговые симптомы:

• стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);
• полушарные и краниобазальные — выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Выявление нарушений жизненно важных функций по 2 и более показателям независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелое.

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):  

1. состояние сознания — умеренная или глубокая кома;
2. жизненно важные функции — грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;
3. очаговые симптомы:

• стволовые — выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);
• полушарные и краниобазальные — выражены резко (вплоть до двухсторонних и множественных парезов). Угроза для жизни — максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние

Критерии:

1. состояние сознания — терминальная кома;
2. жизненно важные функции — критические нарушения;
3. очаговые симптомы:

• стволовые — двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
• полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

При пользовании проведенной шкалой оценки тяжести состояния пострадавших для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор — длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности.

Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6-12 час, то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой ЧМТ.

Источник: https://dreamsmedic.com/spravochniki/nejrotravmatologiya/terminyi-na-t/tyazhest-sostoyaniya-postradavshix.html

Шкалы оценки тяжести состояния больных при абдоминальном сепсисе

Перитонит до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной и до конца нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на достигнутый прогресс в хирургическом лечении, летальность при распространенном гнойном перитоните (РГП) остается неизменно высокой (от 25 до 41,5%) вследствие прогрессирования эндотоксикоза и развития органносистемных дисфункций.

По данным литературы, даже после радикального устранения или отграничения источника инфекционной деструкции, полноценной санации и адекватного дренирования брюшной полости и массивной антибактериальной терапии, у 30-50% больных в различные сроки послеоперационного периода развиваются местные и системные осложнения. В настоящее время одним из ключевых аспектов проблемы РГП является прогнозирование вероятности риска возникновения этих осложнений.

За последний 25 лет хирургия перитонита ознаменовалась внедрением новаций в его патогенетическую сущность и терминологическую трактовку, характеризующих сложных механизмов патологического процесса, развивающегося при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Появившиеся новации связаны с коренной трансформацией традиционно устоявшейся концепции, патогенетической и патофизиологической сущности генерализованной хирургической инфекции и кардинальным изменением взглядов на незыблемые базовые принципы трактовки сепсиса и связанных с ним состояний. Основу формулировки новой концепции о сепсисе составляют рекомендации, предложенные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (Consensus Conference Comittee — ACCP/SCCM, Чикаго, 1991).

Лидирующее место в нозологической структуре абдоминального сепсиса занимают деструктивные процессы (перфорация и некроз полых органов,) брюшной полости и забрюшинного пространства, осложненные тяжелыми формами РГП.

В развитых странах мира ежегодно регистрируется около 18 млн. случаев абдоминального сепсиса, заканчивающегося смертью 500 тысяч пациентов.

Общая летальность при АС, по данным литературы, остается неизменного высокой, составляя 24-39,8%, а при развитии септического шока достигает 60- 70%.

Общепризнаным фактором, осложняющим течение и ухудшающим прогноз абдоминального сепсиса, является нарушение системы гомеостаза, способствующее прогрессированию и развитию органно-системных дисфункции (ПОН).

Одним из нерешенных вопросов проблемы абдоминального сепсиса является объективная оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исхода заболевания.

Объективизация состояния пациентов в зависимости от тяжести клинической манифестации абдоминального сепсиса позволяет прогнозировать продолжительность стационарного лечения, оценивать эффективность проводимого лечения и вероятность летального исхода.

Прогностическая оценка тяжести состояния больных и степени органно-системных дисфункций при помощи интегральных систем как необходимая составляющая концепции стратегии лечения абдоминального сепсиса рекомендована Согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества критической медицины (ACCP/SCCM) и решением Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов-на-Дону, 1996). Качественная оценка результатов лечения РГП невозможна без учета концепции абдоминального сепсиса и критериев CCBP(SIRS).

В клинической практике для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса широкое применение нашли интегральные системы оценки степени органной дисфункции (ПОН).

Все существующие многоступенчатые балльные (шкальные) системы оценки тяжести состояния больных и степени органных дисфункций, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинической практике с одинаковой эффективностью.

В то же время между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная разница. В частности, основная цель интегральных систем оценки тяжести – прогнозирование риска летального исхода.

Общими недостатками существующих интегральных систем являются: плохая дискриминационная способность в отношении индивидуального прогноза при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительности шкал при недостаточно высокой специфичности.

Большую популярность получили международные шкальные (балльные) системы, основанные на числовой оценке клинических, лабораторных и биохимических параметров у больных абдоминальным сепсисом: SSS, SOFA, SAPS, APACHE II, MODS, MPI.

Исследования, проведенные Б.Р.Гельфандом и соавт.

Авторы считают, что использование объективных критериев определения тяжести состояния больных позволяют дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.

По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Система SSS (Sepsis Severe Score) основана на расчете отдельных баллов при оценке дисфункции 7 основных органов или систем: дыхательной, мочевыделительной, свертывающей, сердечно-сосудистой систем, ЦНС, печени и желудочно-кишечного тракта.

Шкала SOFA (Sepsis-related Orqan Failure Assesment) принрята Европейским Обществом интенсивной терапии, которая основана на балльной (от 1 до 4 баллов) оценке функционального состояния дыхательной системы по уровню оксигенации крови; свертывающей системы по уровню тромбоцитов; печени по уровню билирубина; сердечно-сосудистой системы по величине артериального давления, ЦНС по шкале ком Глазго, мочевыделительной системы по уровню креатинина или диуреза. Суммой баллов оценивается тяжесть органно-системных дисфункций, степень которой прямо коррелирует с количеством баллов.

По данным А.А. Косовских и соавт., результаты оценки тяжести органной дисфункции у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным АС по шкале SOFA 3,5 ± 0,94 балла свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Е.В. Григорьев и соавт.

считают, что шкала SOFA позволяет более объективно оценить характер органной дисфункции в динамике течения абдоминального сепсиса. Исследования Е.Б. Гельфанда и соавт.

показали, что разная степень дисфункции, выраженная в интервале от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, регистрируется практически с одинаковой частотой в отношении всех 6 критериев, включаемых в данную систему. По данным авторов, дисфункция этих систем (органов) отмечены примерно у 60% больных.

Knaus и соавт. разработана балльная оценка тяжести состояния больных и прогнозирования абдоминального сепсиса с помощью шкальной системы, учитывающая не только острые нарушения гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний.

Данная система, получившая название APACHE I (Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation) первоначально включала 33 физиологических параметра, которым присваивали значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были исключены из средних физиологических значений.

Итоговая оценка тяжести определяется путем суммирования всех отклонений.

Кроме баллов, система APACHE II включает вид госпитализации (экстренность) в хирургический стационар, а также количество принципиальных диагностических категорий, послуживших поводом для поступления в отделение реанимации.

В США шкала APACHE II признана «золотым» стандартом и широко используется для оценки качества, организации интенсивной терапии больных перитонитом, панкреонекрозом, осложненными АС.

К.В. Костюченко и В.В. Рыбачковым проанализированы результаты хирургического лечения 290 больных с РГП, осложненным АС, с ретроспективной балльной оценкой тяжести состояния больных и прогноза заболевания с использованием шкальных систем APACHE II и МПИ.

По данным авторов, тяжесть течения АС по шкале МИП составляла в пределах от 20,4 до 24,2 баллов.

Авторами выявлена корреляционная связь между значениями балла по шкале APACHE II и эффективностью лечения в зависимости от применяемых методов хирургической тактики, а также исходом заболевания.

Установлено, что в интервале значений ДОБ APACHE II от 11 до 15, полуоткрытый метод (программированная санационная релапаротомия) обладает наибольшей эффективностью.

Применение 2-3 этапных санаций брюшной полости у этих больных не приводит к критическому ухудшению состояния, что и определяет довольно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%).

Прогностические критерии оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода абдоминального сепсиса при помощи интегральной шкалы APACHE II позволила авторам выявить статически значимое различие между выжившими и умершими пациентами в среднем для каждой системы органов и суммарного числа баллов. Авторы декларируют, что критерии тяжести течения абдоминального сепсиса и количественные маркеры ПОН коррелируют как с дооперационными показателями шкалы APACHE II и МИП, так и с результатами лечения.

На основании анализа собственных клинических наблюдений, авторы считают, что использование систем APACHE II и МИП для оценки тяжести состояния больных с АС при более масштабном исследовании может способствовать выработке конкретных рекомендаций и алгоритмов для определения адекватной тактики хирургического лечения и более точного прогнозирования исхода заболевания.

В дальнейшем W. Knaus и соавт.

Система АРАСНЕ II была трансформирована в систему APACHE III, которая включала в себя критерии оценки состояния больных из 5 основных групп: а) возраст; б) хронические заболевания; в) физиологические показатели; г) показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови; д) неврологический статус (ЦНС). Итоговый балл тяжести определяется из суммы баллов по 5 перечисленным выше группам.

На материале обследования 571 больного с РГП, осложненным АС, В.М. Бенсман и соавт. выявили прямую корреляцию между балльной оценкой по шкале APACHE III и исходом лечения больных.

Авторами установлено, что при АС оценка тяжести общего состояния выше 118 баллов по шкале APACHE III оказалась прогностически неблагоприятной. Кроме того, у выздоровевших больных доверительный интервал составил от 96,0 до 87,2 балла.

По данным авторов несовпадение доверительных интервалов балльных оценок умерших и выздоровевших пациентов (р

Источник: http://www.ambu03.ru/shkaly-ocenki-tyazhesti-sostoyaniya-bolnyx-pri-abdominalnom-sepsise/

О трудностях трактовки степени тяжести общего состояния больного: обучение студентов

Материалы III Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Психолого-социальная и медико-реабилитационная поддержка незащищенных слоев населения», Челябинск, 2015

УДК 616.94-089

О ТРУДНОСТЯХ ТРАКТОВКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО: ОБУЧЕНИЕ СТУДЕНТОВ

С. А. Александров, С. С. Александров

ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России, г. Тверь, Россия

Ключевые слова: тяжесть общего состояния, оценка, обучение студентов

Аннотация. Тяжесть общего состояния ассоциативно связана с вероятностью наступления смерти, риском утраты органа или части тела или стойкой утратой их функции.

Таким образом, степень тяжести состояния представляет собой шкалу прогностических систем, предсказывающих неблагоприятный исход заболевания.

THE DIFFICULTIES IN THE INTERPRETATION THE PATIENT'S CONDITION SEVERITY: STUDENT'S EDUCATION

S. A. Alexandrov, S. S. Alexandrov TverSMU, Tver, Russia

Keywords: the severity of the general condition, evaluation, training of students

Abstract. The severity of the general condition is associated with the probability of death and the risk of the loss of an organ or body part, as well as the permanent loss of function.

Thus, the severity of the condition scale are forecast systems, predict an unfavorable outcome.

Insufficient development of medical prediction makes forecasting develop training systems that can improve the training of future doctors in matters of rehabilitation.

Актуальность. Применительно к реабилитации обязанности медперсонала, то есть кратность и объем проводимых реабилитационных мероприятий, режим больных и необходимость ухода за ними, во многом определяются результатами оценки степени тяжести состояния. Замысел авторов, предложивших выделять по ряду признаков степени тяжести общего состояния, включал и значимую социальную роль [1].

Обучение студентов навыкам обоснованного разделения на момент осмотра всей массы больных на четыре подгруппы в зависимости от выраженности угрозы развития смерти и инвалидности затруднено.

Прогностические системы, способные эффективно предсказывать вероятность фатальных и опасных для здоровья медицинских событий, в настоящее время недостаточно развиты и не получили широкого применения в повседневной практической деятельности [2].

а также утрата морально-волевых качеств. С позиций государственной политики, регламентирующей превалирование профилактики, такой подход свидетельствует о несвоевременности проведения лечебно-профилактических мероприятий и изначально носит ущербный характер.

Целью исследования была разработка алгоритма, с помощью которого студенты-медики смогут легко освоить технологию оценки тяжести состояния пациента.

Материалы и методы. Различают удовлетворительное состояние, состояние средней тяжести, тяжелое состояние и крайне тяжелое состояние.

Удовлетворительное состояние

1. Функции жизненно важных органов компенсированы.

2. Нет необходимости неотложной госпитализации.

3. Нет угрозы для жизни.

4. Не нуждается в уходе (уход за больным из-за функциональной недостаточности опорно-двигатель-

ного аппарата не является основанием для определения тяжести состояния).

При этом:

– функции жизненно важных органов компенсированы,

– нет ближайшего неблагоприятного прогноза для жизни,

– нет необходимости в срочных лечебных мероприятиях (получает плановую терапию),

– пациент себя обслуживает (хотя может быть ограничение из-за патологии ОДА и заболеваний нервной системы).

Состояние средней тяжести

1. Декомпенсация функций жизненно важных органов и систем.

2. Есть необходимость неотложной госпитализации и лечебных мероприятий.

3. Нет непосредственной угрозы для жизни, но есть вероятность прогрессирования и развития опасных для жизни осложнений.

4. Двигательная активность нередко ограничена (положение активное в постели, вынужденное), но могут обслуживать себя.

Примеры симптомов, выявляемых у пациента с состоянием средней тяжести:

– жалобы: интенсивные боли, выраженная слабость, одышка, головокружение;

– объективно: сознание ясное или оглушенное, высокая лихорадка, выраженные отеки, цианоз, геморрагические высыпания, яркая желтуха, ЧСС более 100 или менее 40, ЧД более 20, нарушение бронхиальной проходимости, местный перитонит, многократная рвота, выраженная диарея, умеренное кишечное кровотечение, асцит;

– дополнительно: инфаркт на ЭКГ, высокие транс-аминазы, бласты и тромбоцитопения менее 30 тыс./мкл в ан. крови (может быть состояние средней тяжести даже без клинических проявлений).

Тяжелое состояние

1. Декомпенсация функций жизненно важных органов и систем.

2. Есть необходимость неотложной госпитализации и лечебных мероприятий (лечение в условиях палаты интенсивной терапии).

3. Есть непосредственная угроза для жизни.

Примеры симптомов, выявляемых у пациента с тяжелым состоянием:

– жалобы: нестерпимые затяжные боли в сердце или животе, выраженная одышка, выраженная слабость;

– объективно: сознание может быть нарушено (угнетение, возбуждение), анасарка, выраженная бледность или диффузный цианоз, высокая лихорадка или гипотермия, нитевидный пульс, выраженная артериальная гипертония или гипотония, одышка свыше 40, затянувшийся приступ бронхиальной астмы, начинающийся отек легких, неукротимая рвота, разлитой перитонит, массивное кровотечение.

Крайне тяжелое состояние

1. Выраженная декомпенсация функций жизненно важных органов и систем.

2. Есть необходимость срочных и интенсивных лечебных мероприятий (в условиях реанимации).

3. Есть непосредственная угроза для жизни в ближайшие минуты или часы.

4. Двигательная активность значительно ограничена (положение чаще пассивное).

Примеры симптомов, выявляемых у пациента в крайне тяжелом состоянии:

– объективно: лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, холодный пот, пульс и АД едва определяются, тоны сердца едва выслушиваются, ЧД до 60, альвеолярный отек легких, «немое легкое», патологическое дыхание Куссмауля или Чейна — Стокса.

Результаты и обсуждение. Соответственно традициям практической медицины понятие тяжести общего состояния подразумевает тесную ее связь с тяжестью основного заболевания.

Степенями тяжести общего состояния больного мы называем четыре градации (состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое), ассоциативно связанные с вероятностью развития у пациента во временном интервале длительностью в две недели смертельного исхода либо утраты органа или части тела, а также стойкой утраты их функции. Во время обучения у студентов возникают большие морально-психологические затруднения при оценке тяжести состояния больного, в основном связанные с отсутствием должного развития медицинского прогнозирования. В процессе освоения пропедевтики внутренних болезней нами предлагается упрощенный алгоритм оценки тяжести общего состояния. Студентам предлагается проводить одновременно оценку тяжести общего состояния и оценку тяжести основной болезни и полученный результат использовать дважды и с двоякой целью. Алгоритм подразумевает

использование таких понятий, как «орган-мишень», «объем поражения» и «нарастание симптоматики» и включает в себя 2 этапа.

В нашей интерпретации «орган-мишень» — это орган, преимущественно поражающийся при том или ином заболевании, причем развитие его поражения определяет и сущность заболевания, и его характерные признаки. «Объем поражения» — это выраженность патологического изменения органа-мишени или утраты его функции, а также и других органов, которые поражает основное заболевание.

Объем поражения может оцениваться как увеличивающийся также и по нарастанию общего числа органов, затрагиваемых заболеванием, и/или усиливающемуся общему истощению организма.

«Нарастание симптоматики» включает усиление выраженности всех симптомов, их части или отдельного симптома, присущих заболеванию, и/или увеличение общего числа таких симптомов, констатируемых на момент осмотра, по сравнению с предыдущим ос-

мотром больного.

Нарастание симптоматики может констатироваться на основании анамнеза, динамики жалоб больного, изменения в ближайший к осмотру период времени ощущений пациента, возникающих при выполнении тех или иных действий или бездействия, а также при физиологических отправлениях. Обратное развитие симптоматики, нарастание симптоматики со знаком «минус» — это уменьшение выраженности всех симптомов, присущих заболеванию, или их части, и/или уменьшение общего числа таких симптомов.

Для того чтобы можно было задействовать вычислительную технику, в алгоритме применяется цифровая кодировка.

На первом, предварительном, этапе алгоритма, который осуществляется на момент поступления больного или на момент первичного осмотра, студенты должны оценить объем поражения. Для этого суммируются баллы соответственно найденным признакам, обозначенным в таблице 1.

Таблица 1

Симптомы и их значимость в оценке объема поражения

№ п/п Выявленные признаки Оценка

1 Легко определяемые изменения размеров и/или функции органа-мишени 0,5 балла

2 Сомнительные изменения размеров и/или функции органа-мишени 0,25 балла

3 Легко определяемые изменения размеров и/или функции других органов 0,5 балла

4 Сомнительные изменения размеров и/или функции других органов 0,25 балла

5 Возраст более 80 лет 0,5 балла

6 Возраст более 60 лет, но меньше, чем 80 лет 0,25 балла

7 Наличие в анамнезе обострения основного заболевания в предшествующий период времени, не превышающий 6 месяцев 0,5 балла

9 Наличие обострения сопутствующего или острого заболевания в предшествующий период времени, не превышающий 6 месяцев 0,5 балла

10 Наличие обострения сопутствующего или острого заболевания в период, превышающий 6 месяцев, но не достигающий одного года 0,25 балла

К результату суммирования, который округляется до целых по принятому правилу, добавляется еще единица, и поэтому при поступлении тяжесть общего состояния преднамеренно завышается и оценивается никак не ниже, чем средней степени. Причем если результат суммирования, округления и добавления единицы превышает 3, он все равно расценивается как крайне тяжелое состояние и используется на втором этапе алгоритма без изменения.

Второй, корригирующий, этап алгоритма заключается в отслеживании нарастания симптоматики по результатам анамнестического исследования.

В случае, когда предъявляемые больным жалобы появились и усилились за период времени, превышающий семь суток, для оценки степени тяжести, выраженной в цифровой форме, необходимо вычесть от полученного на первом этапе результата две единицы.

Если при сборе анамнеза выясняется тот факт, что основная масса тягостных для больного ощущений появилась менее чем за неделю, но более чем за сутки до осмотра, то от полученного на предварительном этапе результата вычитается единица.

Если субъективные симптомы развились за время меньше, чем сутки, то закодированный цифрой ре-

Удовлетворительному состоянию присваивается код 0 (ноль), средней степени тяжести — 1 (единица), тяжелому — 2 (два), крайне тяжелому — 3 (три).

Заключение. Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии), для сравнения

исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Литература

1. Лебедев Н. В. Системы объективной оценки тяжести состояния больных и пострадавших. — Москва : Бином, 2015. — 150 с.

УДК 376.3(075.32)

КОРРЕКЦИОННО-РАЗВИВАЮЩАЯ РАБОТА С ТРЕВОЖНЫМИ ДЕТЬМИ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

А. С. Авдеенко

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Ключевые слова: тревожность, страх, дети

Аннотация. Данная статья посвящена проблеме тревожности у детей. В статье рассматриваются черты, которые характеризуют тревожного ребенка, приведены результаты исследования уровня тревожности у детей, описаны коррекционные мероприятия по снижению уровня тревожности.

CORRECTIONAL-DEVELOPING WORK WITH CHILDREN OF PRESCHOOL AGE ALARMING

A. S. Avdeenko

SUSMU, Chelyabinsk, Russia Keywords: anxiety, fear, child

Abstract. .postlight.com”>

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/o-trudnostyah-traktovki-stepeni-tyazhesti-obschego-sostoyaniya-bolnogo-obuchenie-studentov